Sapen fistula

Sappifistulit ovat pitkäaikaisia, eripituisia kanavia, joita pitkin sappi sarakosta, sappikanavat tulevat ulkopuolelle (ulkoiset fistulat) tai vierekkäisiin onttoihin elimiin - vatsaan, suolistoon ja muihin (sisäiset fistulat).

Sappifistulot muodostuvat patologisen prosessin seurauksena - kivellinen koleystiitti, peptinen haavatauti jne., Trauma, mukaan lukien sappitaudin vahingossa tapahtuva vaurio vatsaelinten leikkauksen aikana.

Sappifistuloja voidaan luoda keinotekoisesti terapeuttisiin tarkoituksiin, esimerkiksi obstruktiivisen keltaisuuden poistamiseksi, akuutin tuhoavan koleystiitin tai koleniitin tulehduksen lopettamiseksi. Tällaisia ​​fistuleja ovat koletsstostomia, koleokostooma, hepatokolangiostoma, biliodigestiiviset anastomoosit.

Ulkoiset sappifistulit voivat olla täydellisiä ja epätäydellisiä, jatkuvia ja uusiutuvia (ajoittain avautuvat). Iholla fistun aukko sijaitsee yleensä oikeassa hypochondriumissa. Jos sappi tulee sappifistuloista, joissa on sekoitettu viereisen onton elimen sisältö, sitä kutsutaan sekoitetuksi.

Vaarallisin on täydellinen ulkoinen sappifistuli, kun kaikki maksan tuottama sappi (1500–2000 ml) kaadetaan ulos ilman suolistoa..
Ulosteet ovat tässä tapauksessa valkoisia tai harmaita (sterkobiliinin puute), ulkonäöltään öljyisiä (rasvat, joilla ei ole sappista suolistossa, eivät sula). Sappi neste ja elektrolyytit menetetään merkittävästi, ja siihen liittyy vesi- suola-tasapainon rikkominen. Pitkällä (6-8 viikolla) sapen kulkeutumattomuutta suolistossa, ruuansulatuksen häiriöitä, vesisuolan ja proteiinien aineenvaihdunnan heikkenemistä, maksan toiminnan muutoksia, vitamiinin puutetta (A, D, E, K).

Kliinisesti akoliseen tilaan on ominaista ruokahalun menetys, painonpudotus, verenvuoto, hypokrominen anemia, osteoporoosi, hiusten menetys, ihon ja kynsien troofiset muutokset.
Osittaiseen sappihäiriöön epätäydellisten sappifistulien kanssa liittyy huomattavasti vähemmän yleisiä häiriöitä. Yhdessä sapen kanssa muste ja pienet kivekset erotetaan usein. Suolen sisällön tai haiman mehu sekoitus aiheuttaa ihon ärsytystä fistulous-aukon ympärillä, joskus sen maseroitumista ja haavaumia.

Ulkoisen sappifistulin diagnoosi ei ole vaikeaa, jos eritteessä on sappi. Fistulien muodostumisen syyn selvittämiseksi sen kokoonpano vaatii fistulografiaa.

ULKOISEN GALLERIAN KÄSITTELY

Konservatiivisen hoidon, usein preoperatiivisen valmisteen, tulisi olla suunnattu menetettyjen kehon toimintojen palauttamiseen.
Vesi-elektrolyyttitasapaino korjataan tuomalla ratkaisuja, jotka sisältävät kadonneiden elektrolyyttien seosta. Proteiinin puute eliminoidaan lisäämällä kuiva lasmaa, albumiinia, aminohappoja, polyglobuliinia jne..
Maksan toiminnan muutoksista ja K-vitamiinin puutoksesta johtuvan veren hyytymisen tapauksessa määrätään vicasolia, C- ja B-vitamiineja.
Akoliaan liittyvän tilan vakavuuden vähentämiseksi on tarpeen palauttaa virtaava sappi ruoansulatuskanavaan. Sappi kerätään sappiastiaan (muovipussi, lasipurkki), suodatetaan ja annetaan juoda (oluen kanssa) tai injektoidaan nenän mahalaukun putken läpi vatsaan tai pohjukaissuoleen.

Kun fistulin ulkoinen aukko sulkeutuu spontaanisti, ja siihen liittyy vilunväristyksiä, kuumetta, keltaisuutta, sitä tulisi laajentaa metallisella koettimella, bougilla tai katetrilla, jota on siirrettävä varovasti nyrkkeilyreittiä pitkin ilman väkivaltaa. Märkävän sapen, joskus pienten kivet, erottamisen jälkeen tulehdus eliminoituu.

Erittäin tärkeätä on ihonhoito fistulous-aukon ympärillä. Tätä tarkoitusta varten suoritetaan perusteellinen iho-käymälä hygieenisen kylvyn jälkeen, minkä jälkeen siihen levitetään suojapasta (Lassara, silikaatti jne.), Liimakoostumukset (BF-2, BF-6) tai päällystetään polymeeriin imeytyvällä kalvolla. Kaikki tämä, estämällä ihon kosketusta irrotettavan fistulin kanssa, auttaa poistamaan ihottuman.

Suurimmalle osalle potilaita, joilla on sapen ulkofuuleja, käytetään kirurgista hoitoa. Ensinnäkin se on välttämätöntä täydellisellä ulkoisella fistulilla, jota tukee orgaaninen tukkeuma (kivi, sikatriktio, tuumori), samoin kuin sappifistulien yhdistelmällä mahalaukun, suoliston, haiman ja muiden fistuvien kanssa.
Kirurgisen toimenpiteen tarkoituksena on sappifistulien eliminointi ja sapen normaalin ulosvirtauksen palauttaminen tai kiertotien luominen sapen virtaamiseksi suolistossa. Tähän tehdään fistulin leikkaamisen jälkeen bilobiliaariset tai biliodigestiiviset anastomoosit.

Sisäiset sappifistulit ovat suhteellisen harvinaisia ​​eivätkä välttämättä ilmene kliinisesti, ne havaitaan sattumalta, esimerkiksi röntgentutkimuksen aikana.
Yleisin (60–90%) etiologinen tekijä on sappikivitauti. Harvemmin sappifistuloja havaitaan mahalaukun ja pohjukaissuolihaavan mahahaavan, sappirakon syövän, mahalaukun syövän, ekinokokkoosin, aktinomikoosin, alveokokoosin, maksa- ja sappivaurioiden varalta. Sisäiset sappifistulit muodostuvat yleensä sappirakon tai yhteisen sappikanavan ja pohjukaissuolen väliin.

Kliinisesti sisäistä sappifistulia peittää yleensä taustalla oleva sairaus - krooninen, kivinen koleitissiitti, mahalaukun ja pohjukaissuolihaavan haavahaava jne., Lukuun ottamatta sappi- ja keuhkoputken fistulia, jossa sappi esiintyy yskössä.
Bilio-ruoansulatuskanavan fistulat ovat usein monimutkaisia ​​kolangiitin johdosta, koska maha-suolikanavan sisältö valuu sappikanaviin maksan paiseen takia;
Kupla-fistulifistuloja esiintyy vakavan paksusuolitulehduksen, usein ripulin, joka johtaa vesisuolan, proteiinimetabolian häiriöihin ja potilaan terävään ehtymiseen. Suuren kiveksen siirtyminen suolistofistan läpi voi johtaa akuuttiin suoliston tukkeeseen, mikä toisinaan osoittautuu sapen sisemmän fistulan ensimmäiseksi oireeksi..

Sisäisten sappifistulien diagnosointi on vaikeaa, lukuun ottamatta tapauksia, joissa sappi erittyy yskässä (sappi-keuhkoputki) ja kaasun havaitseminen sappikanavissa vatsan panoraamanäytteellä biliodigestiivisillä fistuleilla. Sisäisen sappifistulin tunnistamista voidaan edistää duodenografialla keinotekoisen hypotension tilassa, bronke.

Sisäisten sappifistulien kirurgisen hoidon indikaatioita ovat niiden aiheuttamat komplikaatiot (kolangiitti, maksapaise, suolen tukkeuma, keuhkojen verenvuoto jne.) Ja taustalla oleva sairaus (kolesiitti, mahahaava, ekinokokkoosi jne.). Leikkaus yleensä johtuu fistun muodostavien elinten dissosioitumisesta ja reikien ompelemisesta.

Fistula sappirakon poistamisen jälkeen

Fistula tulee aina yhtäkkiä, kun tulehdus on jo parannettu tai kirurginen haava on kauan sitten parantunut. Sen ulkonäköä ei voida ennustaa, vaikkakin sen muodostuminen ei kulje ilman oireita, mutta on mahdotonta arvata, mitä fistuli tässä paikassa tapahtuu. Mutta ilmaantuvaa fistulia on hyvin vaikea sekoittaa johonkin muuhun..

Mikä on fistula??

Fistula on anastomoosi, joka muodostuu patologisen prosessin tuloksena maha-suolikanavan onttojen elinten ja / tai Urogenitaalijärjestelmän välillä. Fistula on myös mutkikas putkimainen kulku elimestä, joka kulkee pehmeiden kudosten läpi iholle.

Latinalaiselta lainatun fistulin harmonisempi nimi on “fistula”, mutta tämä lääketieteellinen käsite on laajempi, koska siihen sisältyy myös keinotekoisesti muodostettuja anastomooseja, kuten operatiivisesti muodostettu fistuli suonen ja valtimon välillä dialyysipotilailla. Yhdessä hypostaasissa fistula on fistula, toisessa on keinotekoisesti luotu anastomoosi, kun taas fistula on aina ihmeellinen patologia.

Fistulalla on aina alku - sisäinen reikä, joka on sijoitettu tulehduksen ensisijaiseen painopisteeseen ja turvotukseen. Fistulin alku voi olla parantumaton trauma- tai leikkaushaava, joka on erityisen tyypillistä salaisuuksia tuottaville maha-suolikanavan elimille: maha-, suolen- tai haiman mehu, sappi.

Fistulin ulkoinen aukko voi avautua toisessa elimessä tai iholla, kuten peräsuolen fistulissa, mutta tämä aukko ei ole välttämätön - jotkut fistulouskohdat päätyvät sokeasti pehmytkudoksiin, lihaksiin tai kuituihin muodostaen siellä märkää kystistä onteloa - raitoja..

Tyypit fistulat

Fistulien luokittelu on monipuolinen, jokaisella elimellä on oma fistulien gradaatio lokalisaation suhteen, joskus ympäröivien kudosten osallistumisaste ja jopa tilavuus erittyneen eritteen fistulissa.

Täydellisissä fistuleissa on ulkoinen ja sisäinen aukko, epätäydellisissä fistuleissa on vain sisäinen aukko.

Ihoon aukeneita kutsutaan ulkoisiksi fistuliksi, jotka yhdistävät fistulin elimet - sisäiset.

Sisäiset fistulat prosessissa mukana olevien elinten lukumäärän mukaan yhdistetään ja eristetään. Eristettyjä fistuleja kutsutaan sen aiheuttaneen elimen mukaan: haima, sappi-, suolisto-, emättimen-, virtsaputken ja niin edelleen.

Kahden tai useamman elimen fistulilla - fistulin yhdistelmämuodolla - käytetään "yhdistettyä" nimeä, joten peräsuolen ja emättimen välisessä fistulouskurssissa - rectovaginal fistulissa, fistulous-kurssissa sappirakon ja vatsan välillä - koletsystogastric fistulossa, haiman tai haiman tai vatsan seinämän välillä. haiman fistula.

Liikkeiden lukumäärän mukaan fistulat jaetaan yksikanavaisiin tai yksinkertaisiin ja monikanavaisiin tai monimutkaisiin, samoin kuin haarautuneisiin tai epäsuoriin ja haarautumattomiin tai suoria.

Kudosten tilan ja tartunnan saaneiden tai monimutkaisten fistulien mukaan pääsääntöisesti märkivä ja ”puhdas” infektoimaton tai komplikaatioon kuulumaton fistuli vapauttamalla esimerkiksi sappi- tai haiman mehua.

Fistulat jaetaan primaarisiin ja kroonisesti esiintyviin - toistuviin, kun prosessi kuolee, sitten tulehtii jälleen uusien käytävien muodostumiseen ja joskus vanhojen sulkemiseen.

Peräsuolen fistula luokitellaan peräaukon sulkijalihakseen ja peräaukon yläpuolelle ja hevosenkengän ympäröimään oleva fistuli, jonka aukko on peräsuolen sisällä, myös mitoitetaan 4 vaikeusasteen mukaan.

Haiman täydet fistulat voivat olla pieniä vapauttamalla jopa puoli lasillista mehua, keskipitkällä - jopa 700 millilitraa ja suuri.

Ihmisluonteessa on niin monta luokitteluvaihtoehtoa kuin fistulityyppejä.

Syyt fistulien esiintymiseen

Suurin osa fistuleista muodostuu tulehduksellisen prosessin monimutkaisesta kulusta: akuutissa haimatulehduksessa peräsuoleen ympäröivän kuidun tulehdus - paraproktiitti, haavainen nekroottinen koliitti - Crohnin tauti.

Sisäelimien tuhoavat prosessit voivat myös käynnistää fistulous-radan muodostumisen, tämä tapahtuu sappirakon seinämän lohkeilla suurella kivillä, kun kudosten puristaminen johtaa niiden ohenemiseen ja sitä seuraavaan repeämään. Kolmella heidän neljästä naisesta, joilla on sappikiviputke tauti, on johtava syy sappifistulien muodostumiseen..

Samanlainen paikallisen kudoksen tuhoamismekanismi sisältyy perforoinnin tai mahahaavan tunkeutumisen aikana haimaan, joka huipentuu mahahaiman hamaisen kulun aukkoon..

Jotkut tutkijat uskovat, että fistulien muodostumisen syynä pidetään peräsuolen iskeemisiä muutoksia, kun peräsuolen peräpuikkoja käytetään usein NSAID-lääkkeiden kanssa..

Kirurgiset, syntymän ja spontaanit vammat ovat yksi tärkeimmistä syistä fistulien muodostumiseen. Kirurgiset vammat voivat olla vahingossa tapahtuvia - niitä ei havaita tarkastuksen aikana ja kudosten lähes mikroskooppisia leikkauksia leikkausalueella ja viivästytetään, kun elin hylkää leikkauksessa käytetyt materiaalit: ommel silkki tai nitojan kiinnikkeet.

Tahattoman kirurgisen vamman lisäksi fistula voi johtaa kirurgiseen apuun mäntäisen paraproktiitin avaamisessa. Emme puhu riittämättömästä leikkauksesta, se on vain sellainen epäsuotuisa paikka: heikko verenhuolto kuituun - tärkein vaikutuskohta, kun on mahdotonta pysäyttää ulosteiden kulkeutumista, joka on runsasta suoliston mikrofloorassa. Steriiliyttä ei ole ja patogeenisia mikro-organismeja on aina läsnä - kirurgisen haavan paranemiseen ei ole ehtoja.

Vauvat synnytyksen aikana, etenkin repeämät, joissa synnytyslääketiede ei ole riittävää, samoin kuin vammat, joita ei ole havaittu synnytyksen jälkeen, ovat yleisin syy emättimen fistuliin.

Pehmeiden kudosten muutos pitkäaikaisen säteilyhoidon jälkeen, erityisesti kohdunkaulan tai kohdun syövän, peräsuolen syövän, yhdistetyllä säteilytyksellä, voi myös johtaa fistulien muodostumiseen. Useat tekijät altistavat kurssin muodostumiselle: kudosten aliravitsemus säteilyn jälkeisen fibroosin seurauksena, kun läsnä on runsas suoliston ja emättimen mikrofloora. Säteilyn jälkeiset fistulat on melko vaikea erottaa todellisista pahanlaatuisista fistuleista, jotka muodostuvat etenevän tai toistuvan pahanlaatuisen kasvaimen nekroosista.

Haiman kystat, jotka on täytetty kaustisella haiman erityksellä, kykenevät etsimään itsestään tietä sisällöstä, sulattamalla kudoksia entsyymeillä ja muodostamaan fistuloja kanavia vatsaontelosta rintaonteloon - haiman ja keuhkopussin tai keuhkoputken väliin..

Samankaltainen tulos, vain pääsyn kautta iholle, on mahdollista haiman kystisten onteloiden tyhjentämällä, suoritettuna terapeuttisiin tarkoituksiin heikentyneellä potilaalla, tai vedenpoistolla yhteisestä sappikanavasta, jonka tukkii kivi tai tuumori.

Jokaisella fistulilla on oma erityinen syy ja haitallisten paranemisolosuhteiden yhdistelmä..

Esiintymisoireet

Fistulien muodostumisprosessia on vaikea seurata, se voi viedä useita päiviä, kuten tapahtuu akuutin haimatulehduksen yhteydessä, ja useita kuukausia, kuten säteilyn jälkeisissä kudosmuutoksissa.

Ilmenemismuodot fistulien muodostumisen alkuvaiheessa johtuvat sen taustalla olevasta syystä, yleensä paikallisesta tulehduksellisesta prosessista, jonka tuloksena on kudosten märkivä sulautuminen kipuun ja tunkeutumiseen, usein myrkytykseen ja kuumeeseen..

Tulehduksellisen reaktion pahenemisen lisäksi fistulous-kurssi tuntuu raskaalta. Tiivisteen mitat fistulousväylän ympärillä johtuvat itse fistulousväylien tulehduvasta tunkeutumisesta ja haaroittumisesta, ympäröivien kudosten luontaisista muutoksista, jotka ovat aiemmin olleet mukana tulehduksellisessa ryhmässä.

Muodostuneessa fistulissa on sisäänkäynti ja joskus poisto, sen ympärillä olevat kudokset suljetaan, poisto voidaan puristaa reiästä: mätä, sappi, haiman mehu ja niin edelleen. Fistulous-kurssilla uloste voi virtaa suolistosta emättimeen sukuelimistä, kun taas suoliston anastomoosissa virtsarakon kanssa virtsa vuotaa peräaukosta. Erotettuna suolistofistulista on ulostehaju, myös mädäntyvä erittyminen emättimestä tuoksuu spesifisesti. Pahanlaatuisen kasvaimen rappeutumisalueelta johtavan irrotettavan fistulin haju näyttää olevan erityisen vaikea ympäröiville..

Tulehdus aiheuttaa kipua lievästä epämukavuudesta sietämättömään kipuun. Kasvaimen fistulat eivät vahingoita, koska ne muodostuvat rappeutuvan neoplasman sisälle.

Kun infektio aktivoituu muodostuessaan märkää sisältöä, muodostuu yleinen reaktio: intoksikointi, kuume, hikoilu ja kalpeus, sydämentykytys ja nopea hengitys.

Diagnostiset menetelmät

Yksinkertaisen haarautumattoman yksikanavaisen fistulin diagnoosi on yksinkertainen - riittää tuntea johto paikallisessa sinetissä, josta sisältö voi vuotaa painettaessa.

Kaikkia fistulien ulkoisia ulosmenoja tutkitaan painikkeella, joten kulkujen sijainti määritetään. Koetin työnnetään iholta työntämällä se varovasti kokonaan loppuun asti, jos peräsuolen fistulia tutkitaan, sitten peräsuolen sisällä koetimen kulku määritetään etusormella.

Seuraavaksi suoritetaan testi väriaineella - metyleenisinisellä, joka ruiskutetaan ulompaan reikään ruiskulla. Peräsuolen fistulilla puuvillaputka työnnetään suolistoon ennen näytettä, ja siinä olevan väriainemerkin mukaan sisäreiän tarkka sijainti määritetään.

Minkä tahansa fistulin avulla voit korjata maalin ulostulon endoskopian aikana: anoskopia, retroskopia, kolonoskopia, kystoskopia, kolposkopia ja niin edelleen. Endoskooppinen tutkimus on yksi johtavista, ja diagnoosin prosessissa ja hoito suoritetaan toistuvasti.

Joissakin tapauksissa suoritetaan fistulografia - anatomisen alueen röntgenkuva ennen varjoaineen lisäämistä fistuliin ja sen jälkeen. Menettelyä ei vaadita vain peräsuolen yksinkertaisiin ja lyhyisiin fistuleihin ilman tulehduksen pahenemista.

Kuvankäsittelymenetelmät - CT ja MRI antavat myös mahdollisuuden selventää kurssien ja raitojen sijaintia, haarautumista ja sairauden perimmäistä syytä.

Kun peräsuole on mukana, ultraääni (ultraääni) on informatiivista erityisellä peräsuolen anturilla, kun tietokoneohjelma antaa sinun nähdä patologian kolmiulotteisessa kuvassa. Operaatiota suunniteltaessa määritetään lisäksi peräaukon sulkijalihaksen toiminta.

Menetelmät fistulien hoitamiseksi

Fistulat sulkeutuvat harvoin yksinään, tätä voidaan toivoa vain silloin, kun luodaan suotuisat olosuhteet, esimerkiksi rajoittamalla ja osittain kontrolloimalla ulosteiden liikkumista peräsuolessa puhdistavien vihollisten avulla. Konservatiivinen terapia on valtaosassa tapauksissa tehoton, ainoa radikaali hoitomenetelmä on kirurginen, toisin sanoen patologisen paikan leikkaus, mukaan lukien puuttuvien kudosten rekonstruointi..

Teknisesti yksinkertainen kirurginen toimenpide, mukaan lukien endoskooppinen leikkaus, ja hyvä sata kirurgista modifikaatiota eivät pysty parantamaan noin puolta potilaista, joilla on relapsit. Suolen ja virtsan fistuleilla on erityisen vaikea menestyä, koska ne ovat aina saastuneet mikroflooralla. Joissakin tapauksissa on välttämätöntä turvautua suolen stoman muodostumiseen, väliaikaisesti - useita kuukausia, lopettaen ulosteiden liikkumisen suoliston patologisesti muuttuneessa osassa.

Yksittäisissä tapauksissa he turvautuvat "isoisän menetelmiin" hoitamiseksi kulkuväylän limakalvon kyuretaatiolla, polttaa sitä kemikaaleilla ja entsyymeillä saavuttamalla seinien tarttuvuus. Suurempi tulos saavutetaan noin 50%: lla lisäämällä fibriiniliimaa, joka liimaa seinät fistuliin.

Biomateriaalista valmistetut tampoonit toimivat samalla tavalla kuin liima, tiivistäen sisäreiän, radan laskeutuminen voi aiheuttaa seinien tarttumisen yhteen ja sulkea fistulin.

Tähän päivään mennessä he eivät ole päättäneet antibioottien roolista tulehduksen aiheuttamien fistulien hoidossa, koska lääkkeet eivät kykene tunkeutumaan tunkeutumiseen massiivisten luontaisten muutosten vuoksi. Erityinen lääkehoito on kuitenkin pakollista eikä epäonnistunut, koska Crohnin taudin taustalla on fistulous kohtauksia..

Fistulien ehkäisy

Kaikkia sairauksia ei voida välttää, etenkin fistulit, jotka ovat monimutkaiset mädellisen paraproktiitin kulkua. Siitä huolimatta paraproktiittiin johtavien sairauksien, peräpukamien ja halkeamien, riittävä hoito on mahdollista, ja tämä on fistulien muodostumisen estäminen..

Syntymävaiheen monimutkaista kulkua ei voida estää, mutta korkealaatuinen ja oikea-aikainen synnytyshoito, huolellinen suhtautuminen naiseen ja perusteellinen synnytystutkimus ovat edullinen ennaltaehkäisevä toimenpide.

Kudossäteilyvammojen korkea taajuusaste, progressiivinen fibroosi ajan myötä pakotti onkologit luopumaan suurista säteilyhoidon annoksista ja jopa muuttamaan lähestymistapoja sukupuolielinten pahanlaatuisten kasvainten hoitoon.

Erityisen tärkeänä pidetään onttojen elinten sairauksien kirurgisen hoitomenetelmän oikeaa valintaa ja leikkauksen jälkeisen ajan riittävää hallintaa..

Kliinikollamme taudin monimutkainen kulku on harvinaisuus, koska emme vain tiedä ennaltaehkäisymenetelmiä, vaan myös käytämme niitä aktiivisesti.

Sappirakon fistula (K82.3)

Versio: MedElement Disease Guide

yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

Fistula tai fistula on patologinen kanava, joka yhdistää ontot elimet tai kasvaimen toisiinsa tai ulkoiseen ympäristöön pintaan tai mihin tahansa kehon onteloon. Näyttää yleensä kapealta kanavalta, joka on vuorattu epiteelillä.

Kliiniset tiedot
Tauti, jolle on tunnusomaista epänormaali kytkentäkanava sappikanavien ja toisen elimen tai anatomisen alueen välillä.
Epänormaali kanava missä tahansa sappikanavassa on yhteydessä toisiinsa sappikanaviin tai muihin elimiin.
Epänormaali kommunikaatio sappiteiden ja muiden elinten tai onteloiden välillä.

Soveltuu:
-Koletsistoduodenaalinen fistula
-Suoliston fistula
-Kolecystogastrinen fistula
-Kolecystodermaalinen fistula
-Äkilliset fistulat
-Sapen sapen fistula

- Ammatilliset lääketieteelliset oppaat. Hoitostandardit

- Viestintä potilaiden kanssa: kysymykset, katsaukset, tapaamiset

Lataa sovellus Androidille

- Ammatilliset lääketieteelliset oppaat

- Viestintä potilaiden kanssa: kysymykset, katsaukset, tapaamiset

Lataa sovellus Androidille

Luokittelu

A. Ulkona
Ulkoiset sappifistulit voivat olla täydellisiä ja epätäydellisiä, jatkuvia ja toistuvia (ajoittain avautuvat)

B. Kotimaan
Sisäisten fistulien luokittelussa on tapana erottaa täydelliset ja epätäydelliset fistulat, suorat ja epäsuorat, yksinkertaiset ja monimutkaiset, ja ottaa huomioon myös niiden suhde anatomisiin rakenteisiin.
On: biliodigestiiviset fistulit (koletsystogastriset, koletsytoduodenaaliset, koletsystotransversaaliset, maksa-koleedochoduodenaaliset, maksan koleledochogastriset, maksan koledokotransversaaliset); bilio-vasal (biliovenous, bilioarterial); biliopericardial; bilobiliaarinen (koletsystokoleokaali, sappirakon ja yhteisen maksakanavan välinen fistula); biliobronchial.

Etiologia ja patogeneesi

ICD-10-asemasta vain haiman seinämän perforointi toimii etiologisena tekijänä (sappirakon perforointi (K82.2)).
Eturauhanen perforointi ei kuitenkaan ole tärkein kliininen diagnoosi, vaan vain sen komplikaatio. Pääasiallisen kliinisesti merkittävän patologian kannalta fistulien muodostuminen voi johtaa:
- kolegistiitti (akuutti tai krooninen), kivellinen tai ei-kivellinen (minkä tahansa etiologian kanssa, mukaan lukien tarttuva - lavantauti ja loinen - ascariasis, amembiasis, echionococcosis);
- ZhP-alueen kasvaimet (vatsa, maksa, pohjukaissuoli, paksusuoli);
- Mirizzy'n oireyhtymä ja sappikivikivet kaikista lokalisoinneista, joissa ruuansulatuskanava on kokonaan tai osittain tukkeutunut;
- pericholecystitis ja perivesicular abscess, esimerkiksi induktiivisen pacreatitis;
- YABZH ja pohjukaissuoli, jossa on perforointi (läpäisy);
- suolet suolet vammat;
- koleasystektomian komplikaatiot (kanavavaurio, jätettyjen kivien jättäminen vatsaonteloon);
- suolistosairaus ja puhkaisu (Crohnin tauti, UC).

Pitkäaikainen tulehduksellinen prosessi, jossa usein esiintyy sappikivin tai mahalaukun ja pohjukaissuolihaavan mahahaavan pahenemista, johtaa voimakkaaseen tarttuvaan prosessiin ympäröivissä kudoksissa, hepatoduodenaalisen nivelsiteen elementtien muodonmuutokseen. Laskimopaineesta tulehduksen tai mahahaavan tai pohjukaissuolihaavan tunkeutumisen taustalla kehittyy sappirakon tai yhteisen sappikanavan seinämän painehaava, jota seuraa perforointi sappiteihin ja lopulta muodostuu biliodigestiivinen fistula. Useimmiten fistulien muodostuminen tapahtuu sappirakon ja pohjukaissuolen tai paksusuolen maksan taipuman välillä. Sappirakon ja vatsan välillä tai sappirakon ja hepatokoledokin välillä muodostuvat fistulat paljon harvemmin..

Jos tarkastellaan sisäisiä fistuloja, niin yleisimpiä kolekystinen-pohjukaissuoli (68%: lla tapauksista), kolecystik-paksusuoli 5%: lla tapauksista, kolecystinen-pohjukaissuoli-suolistolla - 5%: lla tapauksista. Suurin osa fistuleista liittyy sappikivitautiin. Mahan ja pohjukaissuolihaavan mahahaavan aiheuttamat biliodigestiiviset fistulit ovat vähemmän yleisiä 5–23%: lla tapauksista. 38%: lla potilaista sappirauhanen ruuansulatuksellisia fistuloja voidaan havaita ruuansulatuskanavan pahanlaatuisissa kasvaimissa (mahalaukun kasvaimet, poikittainen paksusuolen kasvaimet) sekä sappirakon ja haiman syöpissä..

Ihon fistulit muodostuvat perkutaanisten kolekystostomioiden ja laparotomioiden jälkeen, jotka suoritetaan koletsystektomian suorittamiseksi tai muusta syystä. Spontaanit ihon fistulat on kuvattu aiemmin, mutta sappikivitaudin leviämisen myötä niiden lukumäärä on vähentynyt voimakkaasti. Kuvatut tapaukset liittyvät sappikivitaudin lisäksi lavantautiin, sappirakon vaskuliittiin ja steroidien käyttöön, minkä seurauksena kehittyy immunosuppressio. standardi muodostumismekanismi on haiman seinämän osan nekroosi, sen myöhempi perforointi ja paiseen muodostuminen, joka puhkeutuu vähitellen koko vatsan seinämän läpi. Usein ulkoinen sappifistla yhdistetään koletsystoduodenaaliseen fistulaan.

epidemiologia

Ikä: enimmäkseen aikuinen

Levinneisyysmerkki: Harvoin

Sukupuolisuhde (m / f): 0,3


Sisäiset sappifistulit ovat yleisempiä vanhemmilla ihmisillä, joilla on pitkä historia sappikivi- tai mahahaavataudissa (3-15 - 20 vuotta tai enemmän) ja joita hoidetaan toistuvasti konservatiivisesti avohoidossa tai sairaalassa perussairauden pahenemisen vuoksi. potilaan keskimääräiseksi ikäksi arvioidaan olevan yli 60 spontaanissa fistulissa, joka liittyy sappikivitautiin ja kasvaimiin, ja yli 40, kun kyseessä on iatrogeeninen fistula tai fistula, joka johtuu akuutista ei-kalkkuloidusta kolecytiitistä. JAB: n ja pohjukaissuoleen liittyvät tapaukset ovat huomattavasti ”nuorempia”, potilaan ikä 25 vuotta.

Sappikivitaudista johtuvat fistulat ovat yleisempiä naisilla, kun taas miehillä sisäiset sapen fistulat johtuvat useammin mahalaukun ja pohjukaissuolihaavan mahahaavasta. Fistulien muodostuminen koleosystektomian jälkeen arvioidaan keskimäärin 1: 1000.


Kirurgisen hoidon parantuessa spontaanien ulkoisten sapiteiden fistulien esiintymistiheys on vähentynyt dramaattisesti. Suurin osa tapauksista esiintyy nyt kolmannen maailman maissa tai iäkkäillä potilailla kehittyneissä maissa. Viimeisen 52 vuoden kirjallisuuskatsaus osoittaa hieman yli 50 ulkoisen fistulitapausta.

Tekijät ja riskiryhmät

Kliininen kuva

Kliiniset diagnoosikriteerit

Oireet, tietenkin

Biliodigestiivinen (sisäinen) fistuli.

Sisäisten fistulien klinikka on hyvin vähäinen, epäspesifinen ja yleensä peitetty taustalla olevan taudin - kroonisen, kivihalkevan koleystiitin, mahalaukun ja pohjukaissuolihaavan haavahaavan jne., Lukuun ottamatta sappi-keuhkoputken fistulia, jossa sappi esiintyy yskössä.
Useimmiten fistulien esiintymistä pitäisi epäillä vanhemmilla ja vanhemmilla ihmisillä, joilla on ollut aiemmin sapikivitilppua, kirurgisia toimenpiteitä maksan ja vatsan alueella, maha-suolikanavan kasvaimia.
Kupla-fistulifistuloja esiintyy vakavan paksusuolitulehduksen, usein ripulin, joka johtaa vesisuolan, proteiinimetabolian häiriöihin ja potilaan terävään ehtymiseen. Haiman ja haiman kanavan mielenkiintoisen suhteellisen sijainnin vuoksi haimatulehduksen klinikka kehittyy usein vastaavilla oireilla. Ripulin lisäksi tärkeimmät oireet ovat kuume, oikean hypochondriumin kipu ja keltaisuus (kolangiitin kanssa).
Gastrobataaristen fistulien yhteydessä tärkein oire on pysyvä eroosiivinen gastriitti.
Harvinaisin on sappikanavien ja verisuonen välinen fistula hemobilian kehittyessä. Erilaiset portocaval-anastomoosit, aneurysmat, hemangioomat, maksan biopsia altistavat tällaisen komplikaation kehittymiselle. Ruoansulatuskanavan verenvuotoa (melena 90%, hemathemeesi 60%), maksakoliikkia (70%) ja keltaisuutta (60%) pidetään klassisina oireina.

Ulkona oleva fistula.

Munuaiskoliikkitapausten historia. Kuumat, kuume, hikoilu. Ennen fistulin muodostumista oikeassa hypochondriumissa havaitaan ihon turvotus ja punoitus. Palpaation aikana tämä alue on kuuma kosketuskohtainen, tuskallinen. Ympäröivällä iholla on usein merkkejä selluliitista (flegmonista), mikä on tärkein syy hoitoon. ”Ihman alla tapahtuvaa palamista” voidaan havaita, jos sappirakko täyttää vatsaväylän tai jos prosessi liittyy tämän alueen pahanlaatuiseen kasvaimeen.

Fistulin muodostumisen jälkeen ulkoinen aukko löytyy yleensä oikeasta hypochondriumista, vaikka ulkoiset aukot on kuvattu napaan, lannerantaan ja jopa rintakehän alueelle. Poisto vaihtelee riippuen siitä, onko haima tukossa vai tukossa. Se voi olla märkivä (empieeman kanssa), limakalvo (mukokelin kanssa), sappi (tukkeutumisen puuttuessa). Fistulissa olevat pienet kivet vahvistavat diagnoosin kliinisesti.

diagnostiikka

Sisäisten fistulien diagnoosi on vaikeaa. Preoperatiivinen diagnoosi vaihtelee välillä 10-43% (riippuen klinikan laitoksen kapasiteetista) ja lopullinen diagnoosi voi usein olla vain operatiivinen. Kirurgi tarvitsee huomattavaa tietoa, kokemusta ja rohkeutta päättää kirurgisesta hoidosta ilman pahenemista, kun diagnoosi ei ole selvä, mutta epäilemme vain.

ja. Röntgenkuvaus.
Tunnistetut merkit ja muut patologiat, jotka voivat aiheuttaa niitä:
1. Pneumobilia (aerobilia).

- Viimeaikaiset sappiteiden interventiot

50% potilaista löytää löydöksen vuoden sisällä)

Sappifistulat. Aiheuttaa. oireet Diagnostiikka. hoito

Lääketieteen asiantuntijat tarkastavat kaiken iLive-sisällön parhaan mahdollisen tarkkuuden ja johdonmukaisuuden tosiasioiden kanssa..

Meillä on tiukat tietolähteiden valintaa koskevat säännöt, ja viitamme vain hyvämaineisiin sivustoihin, akateemisiin tutkimuslaitoksia ja mahdollisuuksien mukaan todistettuja lääketieteellisiä tutkimuksia. Huomaa, että hakasulkeissa olevat numerot ([1], [2] jne.) Ovat interaktiivisia linkkejä tällaisiin tutkimuksiin..

Jos uskot, että jokin materiaalimme on epätarkka, vanhentunut tai muuten kyseenalainen, valitse se ja paina Ctrl + Enter.

Ulkoiset sappifistulit

Ulkopuoliset sappifistulit muodostuvat yleensä sappiteiden interventioiden, kuten kolekystotomian, sappikanavien transhepaattisen vedenpoiston ja yhteisen sappikanavan tyhjentämisen jälkeen T-muotoisen putken avulla. Hyvin harvoin fistulat voivat muodostua sappikivitaudin, sappirakon syövän tai sappivaurion komplikaationa..

Natriumin ja bikarbonaatin menetyksen seurauksena sappipotilailla, joilla on ulkoiset sapiteiden fistulit, voi kehittyä vaikea hyponatreeminen asidoosi ja hyperammonemia. Fistuliin distaalisen sapiteiden tukkeutuminen estää sen paranemista. Tällaisissa tapauksissa endoskooppinen tai perkutaaninen stentin sijoitus sallii fistun sulkemisen ilman monimutkaista uudelleentoistoa.

Sisäiset sappifistulit

80 prosentilla tapauksista sisäisen sappitivionen syynä on sydämen sappisolun pitkittyminen. Tulehduksen sappirakon juottamisen jälkeen osaa suolistosta (yleensä pohjukaissuoli, harvemmin kaksoispiste) ja fistulin muodostumisen jälkeen kivet pääsevät suoliston luumeniin ja voivat estää sen kokonaan (sappikivitukos). Tämä tapahtuu yleensä terminaalisessa ileumissa.

Sapiteiden leikkauksen jälkeiset striktuurit, etenkin niiden toistuvien poistamisyritysten jälkeen, voivat olla monimutkaisia ​​fistulien muodostumisella, useammin maksa-pohjukaissuoli- tai maksa-mahalaukulla. Tällaiset fistulat ovat kapeita, lyhyitä ja helposti tukkeutuvia..

Sapen fistula voi kehittyä johtuen kroonisen pohjukaissuolihaavan sappirakon tai tavallisen sappitiehyen tunkeutumisesta, paksusuolen haavaumasta, jolla on haavainen koliitti tai Crohnin tauti, etenkin jos potilas sai kortikosteroideja.

Harvinaisissa tapauksissa kivi voi johtaa fistulin muodostumiseen maksakanavan ja portaalisuonen väliin massiivisella hemobilialla, shokilla ja potilaan kuolemalla.

Sappifistulien oireet

Sairautta edeltää pitkä historia sappikivitautia. Fistulat voivat olla oireettomia, itsestään sulkeutuvia, kun kivi poistuu suolistosta. Tällaisissa tapauksissa ne diagnosoidaan kole- kystektomian aikana..

Noin kolmanneksella potilaista on ollut historia tai kun hänet on saatettu sairaala keltaisuuteen. Kipu voi puuttua, mutta joskus voimakkaalta ja voimakkuudeltaan muistuttaa sappikoolikoita. Kolangiitin oireita voi esiintyä. Kolekystisissä fistuleissa yhteinen sappikanava täytetään kivillä, putrefaktiivisella ja fekaalisella massalla, mikä johtaa vakavaan cholangiittiin. Sappisuolojen pääsy suolistoon aiheuttaa runsasta ripulia ja huomattavaa painon laskua.

Sappifistulien diagnoosi

Radiologisia oireita ovat kaasun läsnäolo sappiteissä ja kiveiden epätavallinen sijainti. Sappikanavat voivat olla kontrastisia bariumin oraalisen annon jälkeen (koletsistoduodenaalisen fistulin kanssa) tai bariumin peräruiskeen jälkeen (koletsystooblastisen fistulin kanssa). Joissakin tapauksissa havaitaan turvonnut ohutsuole..

Yleensä fistula visualisoidaan ERCP: llä.

Sappifistulien hoito

Sappirakon sairauden seurauksena kehittyvien fistulien tapauksessa kirurginen hoito on välttämätöntä. Osallistettujen elinten erottamisen ja niiden seinämän vikojen sulkemisen jälkeen suoritetaan koletsystektoomia ja yhteisen sappikanavan tyhjennys. Operatiivinen kuolleisuus on korkea, noin 13%..

Kolestistittomat ja keuhkovaltimon fistulat voivat sulkeutua sappikivien endoskooppisen poiston jälkeen. Sappikivien aiheuttama suoliston tukkeuma.

Sappikivi, jonka halkaisija on yli 2,5 cm, tulee suolistossa tukkeiksi, yleensä pohjukaissuolen tasolla, harvemmin pohjukaissuolen liitoskohdan, pohjukaissuolen polttimon, pylorisen osan tai jopa paksusuolen tasolla. Kivin loukkaantumisen seurauksena kehittyy suoliston seinämän tulehduksellinen reaktio tai vatsavaivoja.

Sappikivien aiheuttama suolen tukkeuma on hyvin harvinaista, mutta yli 65-vuotiailla potilailla sappikivet aiheuttavat obstruktiivisen suolen tukkeuman 25%: lla tapauksista.

Komplikaatioita havaitaan yleensä vanhemmilla naisilla, joilla on aikaisemmin ollut krooninen sappitiseri. Suolen tukkeuma kehittyy vähitellen. mukana pahoinvointi, joskus oksentelu, kouristuva vatsakipu. Palpaation yhteydessä vatsa on turvonnut, pehmeä. Kehon lämpötila on normaali. Suolen täydellinen tukkeutuminen kivillä johtaa nopeaan huonontumiseen.

Vatsaontelotutkimuksen röntgenkuvassa näet suolen turvonneet silmukat nestetasoilla, joskus kiven, joka aiheutti tukkeuman. Kaasun läsnäolo sappiteissä ja sappirakon osoittaa sapen fistulaa.

Kyselyn radiografia maahantulon yhteydessä antaa sinun määrittää diagnoosin 50%: lla potilaista, toisella 25%: lla potilaista diagnosoidaan ultraääni, CT tai röntgenkuvaus bariumisuspension ottamisen jälkeen. Koska kolangiittia ja kuumetta ei ole, leukosytoosia ei yleensä havaita..

Ennen laparotoomia sappikivien suolen tukkeuma voidaan diagnosoida 70%: lla tapauksista.

Taudin ennuste on huono ja pahenee iän myötä..

Vesi-elektrolyyttihäiriöiden korjaamisen jälkeen suolen tukkeuma poistetaan kirurgisesti. Kivi työnnetään ala-suolistoon tai poistetaan enterotomialla. Jos potilaan tila ja sappitievaurion luonne sallivat, tehdään koleystektoomia ja fistun sulkeminen. Kuolleisuus on noin 20%.

Sisäiset sappifistulit sappikivitaudin komplikaationa. Tieteellisen artikkelin erikoisuus "Kliininen lääketiede" teksti

Tiivistelmä kliinisestä lääketieteellisestä tieteellisestä artikkelista, tieteellisen tutkimuksen kirjoittanut: Tskhai V.F., Brazhnikova N.A., Merzlikin N.V., Slesarenko M.V..

Kirjoittajat analysoivat 46 potilaan havainnot. Opiskelija kuvailee kliinisen instrumentti- ja röntgendiagnostiikan algoritmia ja ongelmia, operatiivisen hoidon strategiaa ja leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita.

Samanlaisia ​​aiheita kliinisen lääketieteen tieteellisestä työstä, tieteellisen työn kirjoittaja on Tskhai V.F., Brazhnikova N.A., Merzlikin N.V., Slesarenko M.V..

SISÄINEN TASAVALTAISET FISTULAT KOLELITHIASISEN TOTEUTTAMISEKSI

Kirjoittajat analysoivat 46 potilaan havainnot. Opiskelija kuvailee kliinisen instrumentti- ja röntgendiagnostiikan algoritmia ja ongelmia, operatiivisen hoidon strategiaa ja leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita.

Tieteellisen työn teksti aiheesta "Sisäinen sappifistla sappikivitaudin komplikaationa"

”Leikkaustiedote” • 2012

YLEISEN JA YKSITYISEN KIRURGION KYSYMYKSET

© Kirjailijakollektiivi, 2012

V. F. Tskhai, N. A. Brazhnikova, N. V. Merzlikin, M. V. Slesarenko

KOTITALOUDEN KAHDEKSANNEN Elokuvat elokuvakivitaudin seurauksena

GOU VPO ”Siperian valtion lääketieteellinen yliopisto”, Venäjän federaation terveysministeriö (rehtori - RAMS: n akateemikko V.V. Novitsky), Tomsk

Asiasanat: sappikivitauti, sappi-, sappi-, sappi- ja ruuansulatuksellinen fistula, koletsystektomia

esittely Sisäiset sappifistulit ovat harvinaisia, mutta sappikivitaudin (sappikivitauti) vakavimmat komplikaatiot [3]. Niiden esiintymistiheys vaihtelee eri kirjoittajien mukaan 0,2 - 5% [7, 8, 10, 12]. Sisäiset sappifistulit kehittyvät, yleensä pitkittyneellä sapikivituksella, usein monimutkaisina cholangiitin, obstruktiivisen keltaisuuden ja joskus suolen tukkeuman kanssa.

Sisäisten sappifistulien preoperatiivinen diagnosointi on vaikeaa jopa leikkauksen nykyaikaisella kehitystasolla [1, 9]. Kaikista menetelmistä endoskooppista taaksepäin tapahtuvaa koletsystopankrereatografiaa (ERCP) pidetään informatiivisimpana bilobiliaaristen fistulien kohdalla. Biliodigestiivisten fistulien kanssa ultraääni, PGF, röntgentutkimus auttavat diagnoosin määrittämisessä. Ydinmagneettisella resonanssikuvauksella (NMR) asetetaan suuria odotuksia. Fistulien intraoperatiivinen diagnosointi on myös vaikeaa; tältä osin ekstrahepaattisen sappikanavan iatrogeenisiä vaurioita esiintyy usein - jopa 15,5% [6, 7]. Tältä osin monet kirurgit pitävät sisäistä sappifistulia vasta-aiheena laparoskooppista kolessektomiaa (LCE) lukuun ottamatta biliodigestiivisia fistuleja ja Mirizzi I -oireyhtymää [4]..

Kaikkien kirjoittajien mukaan sisäisten sappifistulien kirurgisen hoidon tulisi olla tiukasti yksilöity ja suoritettava erittäin pätevien kirurgien toimesta. Se riippuu fistulin sijainnista ja on erityisen vaikeaa Sh-1U -tyyppisten sappifistulien (Mirizzi-oireyhtymä) suhteen A. Szepöee et al.: N luokituksen mukaan. (1989), kun vaaditaan hepatokokijäämän rekonstruointi [5, 12]. Leikkauksen jälkeinen kuolleisuus sisäisissä sappifistuloissa on korkea

mukaan V. S. Saveliev, V. I. Revyakin [7] saavuttaa 11-14%, riski hepatokoledokkiristien ja jäännöskoledokolitiaasin kehittymiseen on suuri (11,1-20,8%).

Materiaali ja metodit. 43 potilaan hoitotulokset analysoitiin, joilla oli erityyppisiä paikallisia sappifisteleitä. Tutkimuksessa potilaat käyttivät yleisiä kliinisiä menetelmiä, samoin kuin nykyaikaisia ​​instrumenttisia (ultraääni, endoskooppinen).

Tulokset ja keskustelu. Siperian valtion lääketieteellisen yliopiston lastentautien kirurgisten sairauksien klinikalla leikattiin 7722 potilasta, joilla oli sappikivitautia ja sen komplikaatioita. Niistä 46 (0,59%) havaittiin sisäiset sappifistulit. Naisia ​​oli 37, miehiä - 9. Potilaiden ikä vaihteli 30 - 85 vuotta - keskimäärin - (61,0 ± 3,4) vuotta. 15 ihmistä leikattiin suunnitellulla tavalla, hätätapauksissa 31. Taudin kesto oli 3 - 17 vuotta - keskimäärin (10,2 ± 1,3) vuotta, vain 3 potilaalla se ilmeni ensin akuutin sappikivitukosklinikan avulla. Historia vahvistettiin myös potilailla olevien muiden taudin komplikaatioiden läsnäololla. Siten ryppyistä sappirakkoa löydettiin 23 (50,0%) potilaalta leikkauksen aikana, märkivästä kolangiitista 32 (70%) ja koleedokolitiiasta 26 (55,8%). 24 potilasta (52,2%) otettiin obstruktiivisella keltaisuudella, toiset 10 sairastui toistuvasti, 14 (30,4%) sairaalahoitoon kärsi akuutista tuhoavasta koleystiitistä, jota vaikeutti peritoniitti (10), subhepaattisesta tunkeutumisesta (8). ), maksapaiseet (4: ssä), sekundaarinen haimatulehdus (5: ssä). Kymmenessä (21,7%) potilaassa yhteisen sappitiehyen (OP) jatkuvan trauman seurauksena muuttuneet kivet muodostivat pohjukaissuolen suuren papillin (BDS) ja OP: n distaalisen osion stenoosin.

Sisäisen sapen fistulin vaihtoehdot

Fistulityyppi Potilaiden lukumäärä kuollut

Kupla-choledochaeal (Mirizzi-oireyhtymä), tyyppi:

Kupla kaksitoistareikä 18 4

Fistulin luonteen mukaan potilaat jakautuivat seuraavasti: bilobiliaarinen (Mirizzi-oireyhtymä) - 19, biliodigestiivinen - 27 (taulukko 1).

Sisäisen sapen fistulin kliininen kuva määritettiin fistun sijainnin perusteella. Kystisen-koleledokalisen fistulin klinikan johtava oire oli keltaisuus (79%: lla)

Kuva. 1. ERCP potilaalla, jolla on Mirizzi-oireyhtymä. Suuri kiveys, joka estää kystisen koleedokalin fistun

potilailla) kroonisen toistuvan cholangiitin ilmiöillä, jotka ilmenevät kuumetta vilunväristyksillä. Kuudessa (31,5%) potilaassa keltaisuutta ei aiheuttanut paitsi sydänrakkojen kulkeutuminen sappirakon kautta OP: n fistun kautta, vaan myös BDS: n stenoosi..

Kystisen, pohjukaissuolihaavan fistulien kanssa 18 potilaalla koettiin ajoittain maksakoliikkia, vilunväristyksiä, kuumetta ja dyspeptisiä oireita. Toistuvan cholangiitin kliiniset oireet vahvistettiin leikkauksessa: kanavien sappi oli märkivä, sisälsi suuren määrän märkää “tulppia”. Kolmella potilaalla sapikivitiaasi oli oireeton. Yksikään potilaista ei paljastanut kalkkien esiintymistä oksennuksessa ja ulosteessa. Viidellä potilaalla oli historia keltaisuutta maahantulon yhteydessä, ja heillä oli koleokolitiiaasi (3: ssa) ja BDS-strikturaa (2: ssa) leikkauksen aikana. 10 potilasta sairaalahoidossa akuutin tuhoavan kolekystiitin klinikalla, 2 - sappikivien aiheuttaman akuutin suolen tukkeutumisen kanssa. Toisella potilaalla sappikivien pohjukaissuolen tukkeuma kehittyi varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa.

Kystisen-mahalaukun (kahdella potilaalla), kystisen koolonin (kahdessa), koledochoduodenaalisen (2), kystisen-koleledochoduodenaalisen (3) fistulin tapauksessa kliiniset ilmenemismuodot olivat tyypillisiä sappikivitulokselle, jolla oli obstruktiivinen keltaisuus, vain yhdellä potilaalla - obstruktiivinen suolen tukos.

Siksi kliinisesti epäilty sisäinen sappifistuli, joka johtui spesifisten oireiden puutteesta, ei ollut mahdollinen. Instrumentaaliset tutkimusmenetelmät olivat informatiivisempia. Ultraääni seuraavien oireiden perusteella: ryppyinen sappirakko, laajentuneet intrahepaattiset sappitiet ja yleinen maksakanava, mutta ei suurentunut OP, suuren kiveksen sijainti, osittain virtsarakon luumenissa, osittain hepatocholedochuksessa, koletsystokoledokalistinen fistula epäiltiin 5 potilaalla 12: sta. yhdellä kolmesta potilaasta, joilla on koletsystokolioduodenaalinen fistuli. ERCP: llä vain 4: llä kymmenestä ihmisestä diagnosoitiin kystisen-koleedokalisen anastomoosin (kuva 1).

Biliodigestiivisen anastomoosin tapauksessa 10 potilaalla 27: stä pneumobilian, ryppyisen sappirakon, intrahepaattisen kolangioektaasin esiintyminen ultraäänitutkimuksen aikana, kaasu sappirakossa ja kanavissa tutkimuksen aikana vatsaontelon radiografialla sallittu

Kuva. 2. Fistulogramma pohjukaissuolen fistulissa. Kontrastinen sappirakko, jolla on monia kiveitä

sisäisen sapen fistulin diagnoosi. Toisessa 2 tapauksessa kystinen-pohjukaissuolihaavan fistuli havaittiin endoskooppisen endoskopian aikana. Yhdessä heistä tutkimuksen aikana pohjukaissuolen etuseinässä havaittiin haiseva aukko, jonka halkaisija oli enintään 0,5 cm, ja reunoista tuli limakalvon mätä, kitti, turvotus ja hyperemia. Kontrastia lisättiin fistulin suuhun katetrin kautta, minkä jälkeen visualisoitiin laskulla täytetty sarakko (kuvio 2).

Tämän jälkeen pohjukaissuolessa fistulin läpi, ilmeisesti lisääntyneen virtsarakon paineen takia, kivet alkoivat siirtyä pois mätän mukana. Seuraavan vaiheen suoritti ERCP, jossa kammiokanavan ja intrahepaattisten kanavien dilataatio paljasti kammioputken useita kalkkeja (kuva 3). Suolen tukkeuman merkit, kaasun läsnäolo sappirakossa ja sappikanavissa, suuri laskimo virtsarakon projektion ulkopuolella ja stenoosi panoraamanäytteen vatsan fluoroskopian aikana mahdollistivat diagnoosin sappikivien tukkeutumisen kahdelle neljästä potilaasta, joilla oli tämä sapikivitukos.

Instrumentaaliset tutkimusmenetelmät auttoivat saamaan oikean diagnoosin 22 (48%) potilaalla. Ne olivat informatiivisempia biliodigestiivisten fistulien kanssa, muissa osissa - sisäisen sapen fistulin diagnoosi vahvistettiin leikkaukseen.

Sisäisten sapiteiden fistulien intraoperatiivinen diagnoosi oli myös vaikeaa. Kystistä-koleedokalista fistulia epäiltiin karkean liima-aineen ja sikariprosessin läsnäolosta Kahlo-kolmion alueella, tiheässä tulehduksellisessa tunkeutumisessa, ryppyisessä

Kuva. 3. ERCP: intrahepaattisten kanavien, VLP: n, VLP: n monimuotoiset kivet, laajeneminen

sappirakon, koska kystinen kanava puuttuu, sappirakon tai sen Hartmann-taskun sijainti hepatoduodenaalisen nivelsiteen (GDS) päällä, kun se on, kuten se oli, litistynyt haimoon - ”ratsastajakupla”. Intraoperatiiviset tutkimusmenetelmät: fibrokolangioskopia (PFS), kolangiografia (CG), kanavaäänet auttoivat ymmärtämään lopulta tilannetta, selvittämään cholangiitin luonteen ja määrittämään BDS: n avoimuuden. Pohjukaissuoli, mahan tai paksusuolen kiinnitys sappirakon kiinnitykseen ehdotti biliodigestiivisen fistulin esiintymistä 15 potilaalla 27: stä, mutta diagnoosi tehtiin vasta elinten erottamisen jälkeen.

Kirurgisen toimenpiteen määrä määritettiin sisäisen sapen fistulin luonteen, ekstrahepaattisen sappitieiden tilan mukaan (taulukko 2).

Vaikeimpia korjata olivat vesico-koleledokaliset fistulat (Mirizzi-oireyhtymä). Niistä 19 potilaasta, joilla on tyypin II Mirizzi-oireyhtymä (kehon seinämän vika, vähemmän kuin vartalon sidekehä)

Sisäisten sapiteiden fistulien leikkaukset

Potilaiden lukumäärä Leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden luonne.

Leikkauksen luonne, pohjukaissuolen ompeleiden riittämättömyys, suolen tukkeuma, akuutin munuaisten vajaatoiminnan sydäninfarkti

Koleystektoomia, fistulien dissosiaatio, OSJ: n ulkoinen valuminen 15 2 1 1 1 3

Koleystektoomia, fistulien dissosiaatio, kanavien häiriöt:

koleedokolitotomia, työterveys- ja työturvallisuustutkimuksen ulkoinen valuminen 12 1 1 1

sapen ruoansulatuskanavan anastomoosit 12

muovinen rakon jäännösrakko 4

Koleystektoomia, fistulien erottuminen, enterotomia 1

Enterotoomia, sappikivien poisto 1

Kivin laskeminen paksusuolesta peräsuoleen 1

Yhteensä 46 3 1 1 1 1 5 (10,8%)

tyypissä 14, III (akuutti haiman vajaus prosentteina kehästä) - tyypissä 4, tyyppi IV (täyspaksu tukos on kokonaan tuhoutunut) - yhdessä 1. Keltaisuutta havaittiin 15 potilaalla, tuhoisaa flegmonoosista ja haavaista kolangiittia - 16: ssa. Kuudessa tapauksessa sappiteiden patologiaa pahensi stenoosi. BDS. Leikkauksen aikaan OP-kiveitä havaittiin 13 potilaalla (toisella 4: llä endoskooppinen lithoextraction suoritettiin hoidon ensimmäisenä vaiheena). Huomattakoon, että koleedokolitiaasin endoskooppinen ratkaiseminen ei ole mahdollista kaikilla potilailla. Useilla kivillä, niiden suuruudella ja pitkittyneellä BDS: n stenoosilla, kivien poistamisyritykset endoskooppisen papillosfinkterotomian (EPST) aikana olivat epäonnistuneet, ja siksi ne oli poistettava leikkauksen aikana fistulin tai koleedoktoomia-aukon kautta.

Uskomme pohjimmiltaan, että Mirizzi-oireyhtymä on LCE: n vasta-aihe, joten kaikille potilaille, joilla oli diagnoosi ennen leikkausta, leikattiin avoimesta pääsystä ja jos LCE: n aikana epäiltiin kystistä-koleledokalista fistulia (4 potilaalla), muuntaminen tehtiin haiman traumavirran vuoksi ( 1 havainto - tekniikan kehityksen alussa). Kolekystektomiaa tehtiin aina alhaalta, yhdeksällä potilaalla he käyttivät sappirakon poistotekniikkaa "sormella", 4 potilaalla turvautuivat limakalvoihin.

Tyypin II Mirizzi-oireyhtymässä (14 potilaalla), kivet poistettua fistulousaukon läpi, se ommeltiin erillisillä ompeleilla atraumaattisella neulalla Keran viemäriin. Neljälle potilaalle, joilla oli suuri OP-seinämän vika (tyypin III Miritzi-oireyhtymä), levitettiin muovia sappirakon tai sen Hartmann-taskun säilyneiden takaseinän fragmenttien kanssa. BDS-stenoosin läsnä ollessa ja tarve luoda koledochoduodenaalinen anastomoosi (6 potilaalla) tehtiin koledokotomia fistulousvian alapuolella, ja jälkimmäinen ommeltiin erillisillä ompeleilla lisättyyn Kera-viemäriin. Mitään havainnoista OP: n ompeleiden ja nauhojen riittämättömyydestä ei havaittu. Kanavanpoiston kesto oli keskimäärin (30,1 ± 1,3) päivää. Transhepaattista sappikanavan poistoa käytettiin vain yhdellä potilaalla, jolla oli OP: n iatrogeeninen trauma: akuutista tuhoisasta kolesiitistä johtuvan avoimen koleystektomian tapauksessa OP: n fragmentti leikattiin korkeintaan 3 cm pituisen kystisen-koleedokalisen fistulin alueelle, joka asetettiin heti maksan ananastomoosisilmukalla. jejunum transhepaattisen vedenpoiston suhteen Seypolin mukaan. Yhden potilaan Mirizzi-tyypin IV oireyhtymän tapauksessa leikkaus saatettiin loppuun soveltamalla hepatikoejunostomia jejunum-silmukkaan, joka oli kytketty pois Ru.

Biliodigestiivisillä anastomooseilla suoritettiin fistulan dissosiaatio, koletsystektoomia, ompelu.

pohjukaissuolen, vatsan tai paksusuolen seinämän vika lisäkiinnityksellä jalan omentumin lukolla. Vain kahdella potilaalla, jolla oli suoliston obstruktiivinen sappikivitukos, ei sappirakon poistettu, koska sydän- ja verisuonien vajaatoiminta ja peritoniitti aiheuttivat erittäin vakavan tilan. Cholangiitin hoitamiseksi suoritettiin OP: n ulkoinen vedenpoisto Pikovskyn tai Kerun mukaan. Koska useimmilla potilailla oli ekstrahepaattisen sappiteiden patologia (koleedokolitiia, BDS-striktuuri tai molempien yhdistelmä), suoritettiin litoekstraktio ja BDS-striktuurien läsnä ollessa tehtiin koleochoduodenostomia, jossa haima pakotettiin supraastrisesti. Portaalin sisäisiä infuusioita on käytetty laajasti kolangiitin hoitoon..

Leikkauksen jälkeisellä ajanjaksolla komplikaatioita havaittiin 7 (15,2%) potilaalla: pohjukaissuolen ompeleen vajaatoiminta - 3: lla, tapahtumien esiintymisellä - yhdessä, akuutti maksa-munuaisten vajaatoiminta (pitkäaikaisella keltaisuudella) - yhdellä, sydäninfarktilla - yhdellä, sappikivitukos ohuella suolisto - sisään 1. Tässä on havainto viimeisestä komplikaatiosta.

Potilas H., 54-vuotias, otettiin klinikkaan 22. maaliskuuta 2009. Hänellä oli valitus kivusta oikeassa hypochondriumissa, pahoinvoinnista, suun katkeruudesta ja sapen kertaluonteisesta oksentamisesta 12 tuntia sairauden jälkeen ruokavalion virheen jälkeen. Hän kärsi kuuden vuoden ajan opisthorchiasis, vaiheen II hypertensio, riskin IV. Keltaisuuden historia ei ollut.

Objektiivisessa tutkimuksessa havaittiin arkuutta oikeassa hypochondriumissa, kohtalaista lihasjännitystä. Sappirakon ei voinut havaita, Ortnerin, Murphyn, Keran oireet olivat positiivisia, vatsakalvon oireita ei ollut. Verikokeessa: leukosytoosi 19,9x109 / l, biokemialliset verikokeet - poikkeamatta normista. Ultraääni: sappirakon koko pienenee - 43x17x24 mm, tarttumistensa alueella seinät ovat 3–6 mm paksuja, kiristettyjä, muodot sulautuvat ympäröiviin kudoksiin, ontelossa on kiviryhmä, jonka halkaisija on enintään 5 mm; haima on hiukan laajentunut, rakenne on homogeeninen, lisääntynyt ehogeenisyys, parapanekreaattinen kudos ei muutu. Konservatiivisella terapialla ei ollut vaikutusta: kivut tulivat voimakkaita, valkoisten verisolujen lukumäärään ilmestyi vasen siirtymä. Ultraääni dynamiikassa toisena päivänä osoitti ilmentämätöntä pneumobiliaa, ryppyisen sappirakon seinämät, joiden paksuus oli jopa 8 mm, sen onkalo on raonmainen luumenissa - kivet. Sappirakon seinämään pohjukaissuoli makaa läheisesti, mikä tekee siitä yhden konglomeraatin. Epäily sappirakon fistulissa. Endoskopialla - merkkejä pohjukaissuolitulehduksesta, pohjukaissuolisuolen refluksista, papilliitista.

25. maaliskuuta 2009 potilas leikattiin. Leikkaus Kocherista paljasti vatsaontelon. Efuusiaa ei ole, sappirakon alueella on tiheä tunkeutuminen. Pohjukaissuoli on juotettu tiiviisti kuplaan. Haima on tiivistetty. Sappirakko on arpia, ryppyinen, tiheä, soluttautunut

fibriini plakki. Maksassa on yksittäisiä kolangioektaaseja. KDP leikataan virtsarakosta. Seinässä sen vika on korkeintaan 2,5 cm suodattuneilla reunoilla, jälkimmäiset leikataan kaksirivisellä ompeleella. Nasoduodenaalinen koetin suoritettiin kiinnityskohdan alapuolella. Sappirakon alaosassa on vika, jonka halkaisija voi olla enintään 2 cm., Koleostektoomia alhaalta. ORP, jonka paksuus oli enintään 0,7 cm, siinä kiviä palpaation ja kolangiografian aikana ei havaittu. Pikovsky -vuoto jätettiin, koska siellä oli märkätä opisthorchiasis -kolangiittia. Valmistus: sappirakko, jonka mitat ovat 4x3 cm, seinät ovat tiheitä, suodatettuja, jopa 0,8 cm paksuisia. Virtsarakon luumen on kaksikammioinen, joista toisella ilmoitettiin pohjukaissuoli ja toisella - 2 kivettä, joiden halkaisija oli enintään 0,5 cm. Histologisen tutkimuksen aikana: krooninen sappikivitulehdus skleroosin ja seinien hyalinoosin kanssa, flegmonoosin, adenomatoottisen limakalvon hyperplasian tyypin paheneminen; pohjukaissuolen vaurion reunoilla - fokaalisen leukosyyttien tunkeutuminen, pienet limakalvon nekroosin kolhut.

Kuudentena päivänä leikkauksen jälkeen potilaalla esiintyi turvotusta, oksentelua, vatsan paroksysmaalista kipua. Vatsan fluoroskopia paljasti ohutsuolen silmukoiden terävän turvotuksen monitasoisina kaareina. 3 tunnin konservatiivisella terapialla ei ollut vaikutusta. Epäillään tarttuvan suolen tukkeutumisen vuoksi potilas vietiin leikkaukseen. Tuotti mediaani laparotomy. Tarkastuksen aikana: vatsaontelon alakerroksessa esiintyy seroosinen effuusio, pohjukaissuolen nivelet ovat vauraita, haima on ehjä, ohutsuole on turvonnut, hypereminen, paksunetulla seinämällä. 15 cm: n etäisyydellä ileocecal-kulmasta, ileumin luumenia estää tiheä passiivinen muodostuminen, jonka koko on 4x3 cm. Sen yläpuolella suoli on turvonnut ja sen alapuolella romahdettu. Poikittainen enterotoomia, suolistosta uutettu sappikivi. Silmukkaa suolistossa kahdessa rivissä. Vatsan onkalon puhdistus, se ommellaan mikro-kastelulaitteella.

Leikkauksen jälkeinen aika oli epätapahtumaton. Suoliston toiminta palautettu 3. päivänä. Ensisijainen paraneminen. Vastuuvapaus suoritetaan yhdeksäntenä päivänä relaparotomian jälkeen normaaleilla yleisten ja biokemiallisten verikokeiden indikaattoreilla. Kontrolloivalla ultraäänellä: sappirakon sängyssä ei ole nesteen kerääntymistä. Ohutsuolen silmukat eivät ole turvonneet, seinien lievä turvotus jatkuu, aktiivinen peristaltika.

Tämä kliininen havainto on opettavainen siinä mielessä, että leikkauskirurgi teki virheen ensimmäisen leikkauksen aikana: kun hänelle todettiin virtsarakon ja pohjukaissuolihaavan fistuli, hän ei suorittanut suoliston tarkistusta, joka auttaisi diagnosoimaan ohutsuolessa olevan kiveen ajoissa, estämään sappikivien tukkeutumisen ja välttämään uudelleenintervention..

Pohjukaissuolihaavan ompeleiden riittämättömyyttä vesisuoleen pohjukaistulehkon leikkaamisen jälkeen havaittiin potilailla, joilla oli suuria suoliseinän vikoja, sen voimakas tunkeutuvuus ja arpia. Viime vuosina tämän komplikaation estämiseksi fistulos aukko ommellaan suoliston mobilisoinnin jälkeen Kocherin mukaan, virheen reunojen leikkaaminen tai suljemme pohjukaissuoli pois käytöstä käyttämällä gastroenteroanastomoosia.

5 (10,8%) potilasta kuoli. Kuoleman syy neljässä heistä oli peritoniitti (miehittämätön ennen leikkausta 1, leikkauksen jälkeen 3), 1 - sydäninfarkti.

Pitkäaikaiset tulokset jäljitettiin 28 potilaalla. Hyviä ja tyydyttäviä tuloksia havaittiin 96%: lla potilaista. Vain yksi potilas, jolla oli plastiikkakirurgia OP: n "kadonneen" kumivuodon kanssa tyypin III Mirizzi -oireyhtymästä (havainto vuodelta 1971), oli leikattava uudelleen 7 vuoden kuluttua obstruktiivisesta keltaisuudesta, jonka aiheutti putken luumen tukkeutuminen sappisuoloilla..

Havainnot. 1. Sisäisiä sappifistuloja havaitaan 0,59%: lla potilailla, joilla on pitkittynyt sappikivitauti, usein yhdessä sen muiden vakavien komplikaatioiden kanssa.

2. Sisäisten sapiteiden fistulien preoperatiivinen diagnosointi on vaikeaa, instrumenttiset menetelmät (ultraääni, ERCP) viittaavat tai tekevät oikean diagnoosin vain 48%: lla tapauksista.

3. Sisäisten sapiteiden fistulien kirurgiset toimenpiteet vaativat kirurgin korkeaa ammattitaitoa, kaikkien käytettävissä olevien intraoperatiivisten tutkimusmenetelmien käyttöä.

4. Kirurgisten toimenpiteiden luonne on aina yksilöllinen, mutta sappikanavien ulkoinen tyhjentäminen on tarpeen kolangiitin hoitamiseksi.

5. Kystisen-pohjukaissuolihaavan fistulissa, jolla on suuria pohjukaissuolen seinämän virheitä, sen tunkeutuminen on suositeltavaa estämään ompeleen vaurioituminen, puutoksen sulkeminen suoliston mobilisoinnin jälkeen Kocherin mukaan.

6. Biliodigestiivisten fistulien ja sappiteiden perusteellisen tarkistuksen yhteydessä on suoritettava suolistoversio, jotta sappikivet voidaan havaita oikea-aikaisesti ja estää tukkeutumista leikkauksen jälkeen..

1. Akhaladze G. G., Chevokin A. Yu., Unguryanu T. V., Halperin E. I. Mirizzi-oireyhtymään johtuneiden kanavien vesivauriovaurio // XII Intern. Venäjän ja IVY-maiden kirurgien-hepatologien kongressi // Ann. Hepatol. 2006. Nro 3. C. 68.

2. Baychorov E. Kh., Greyasov V. I., Khatsiev B. B. ym. Sisäisten sappifistulien diagnosointi ja hoito sappikivitautipotilailla // Ann. Hepatol. 2009. Nro 4. S. 43-47.

3. Halperin E.I., Akhaladze G.G., Kotovsky A.E. et ai., Mirizzi-oireyhtymä: diagnoosin ja hoidon piirteet // Ann. Hepatol. 2006. Nro 3. S. 7-10.

4. Glabay V. P., Askerkhanov R. G., Matveeva G. K. Kirurginen hoito potilaille, joilla on harvinaisia ​​sappikivitaudin komplikaatioita // Ann. Hepatol. 2009. nro 1. S. 57-62.

5. Okhotnikov O. I., Grigoryev S. N., Yakovleva M. V. Mirizzi-oireyhtymän vuokra-genokirurginen hoito potilailla, joilla on korkea leikkausanestesian riski // Ann. Hepatol. 2009. Nro 3. S. 22-29.

6. Revyakin V. I. Mirizzi-oireyhtymän diagnoosi ja hoito: 50 luentoa leikkauksesta / Toim. V.S. Saveliev. M.: Media Medica, 2006. S. 413-422.

7. Timerbulatov V. M., Garipov R. M., Khunafin S. N., Nur-Mukhamedov A. A. Sisäiset sappifistulit. Nykyaikainen tekniikka diagnoosissa ja hoidossa. M.: Triad-X, 2003,60 s..

8. Ahlawat S. K., Singhania R., Al-Kawas F. N. Mirizzi -oireyhtymä // Curr. Kohdella. Vaihtoehdot gastroenteroli. 2007. Voi. 10, nro 2. P. 102-110.

9. Bartone G., Gastriconi M., Romagnuolo G. et ai. Kokemuksemme Mirizzi-oireyhtymän hoidosta // Chir. Ital. 2008. Voi. 60, nro 1. P. 55-62.

10. Mithani R., Schwesinger W. N., Bingener J. et ai. Mirizzi-oireyhtymä: monitieteinen hallinta edistää optimaalisia tuloksia // J. Gastrointest. Surg. 2008. Voi. 12, nro 6. P. 1022-1028.

11. Sanchez B. J., Cabezali S. R., Monsalve L. E. et ai. Uusi diagnostinen ja kirurginen lähestymistapa Mirizzi-oireyhtymään // Ann. Med. Interna. 2007. Voi. 24, nro 6. P. 281 - 284.

12. Yonetci N., Kutluana U., Yilmaz M. et ai. Mirizzi-oireyhtymän esiintyvyys potilailla, joille tehdään endoskooppinen taaksepäin suuntautunut kolangiopankreatografia // Maksa- ja sappihaima. Dis. Int. 2008. Voi. 7, nro 5. P. 520-524.

Vastaanotettu 15. helmikuuta 2012.

V. F. Tskhaj, N. A. Brazhnikova, N. V. Merzlikin, M. V. Slesarenko

SISÄISET BILIARY FISTULAT

KOLELITHIASISEN VALMIS

Kirjoittajat analysoivat 46 potilaan havainnot. Opiskelija kuvailee kliinisen instrumentti- ja röntgendiagnostiikan algoritmia ja ongelmia, operatiivisen hoidon strategiaa ja leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita.