Maksataudin laboratoriodiagnoosi

Julkaisupäivä: 28. lokakuuta 2016.

Laboratoriodiagnostiikka lääkäri
(klinikan päällikkö-
diagnostinen laboratorio)
Lavitskaya T.V..

Maksalla on tärkeä rooli proteiinien, hiilihydraattien, lipidien vaihdossa. Maksasolut metaboloivat, vieroittavat ja erittävät ekso- ja endogeenisia aineita. Maksan tärkeä tehtävä on plasmaproteiinien synteesi. Maksa syntetisoi myös sappihapot, jotka ovat tarpeen rasvojen sulamiseen ja imeytymiseen. Glykolyysi, Krebs-sykli, aminohappojen synteesi ja hajoaminen, oksidatiiviset fosforylointireaktiot - kaikki nämä prosessit ovat edustettuina hepatosyyteissä, joissa on runsaasti mitokondrioita. Maksassa on 2 päätyyppiä olevia solutyyppejä: hepatosyytit tai parenyymisolut, jotka muodostavat noin 60% koko solumassasta, ja Kupffer-solut, jotka ovat osa retikuloendoteliaalista järjestelmää ja muodostavat 30% kaikista maksasoluista.

Maksan toiminta

  • Hiilihydraattien metabolia.
  • Aminohappo- ja proteiinivaihto.
  • Rasvojen aineenvaihdunta.
  • Sappihapon aineenvaihdunta.
  • Konjugaatio ja vieroitus.

Laboratoriotestit maksasairauden diagnosoimiseksi

Testit maksan toiminnan arvioimiseksi tarkoittavat yleensä verikomponenttien mittaamista, jotka osoittavat maksavaurion olemassaolon ja tyypin. Jokapäiväisessä kliinisessä käytännössä tätä käytetään bilirubiinitason, entsyymien (transaminaasien ja alkalisen fosfataasin) aktiivisuuden määrittämiseen seeruminäytteissä. Seerumin albumiinipitoisuuden määrittäminen voi olla myös yksi maksasairauksien indikaattoreita. Nämä biokemialliset määritelmät voivat auttaa erottamaan seuraavat olosuhteet:

  • Sappitien tukkeuma.
  • Akuutit maksasolut.
  • Krooninen maksasairaus.

Seerumin kokonais bilirubiinin ja seerumin fosfataasiaktiivisuuden pitoisuus osoittaa kolestaasia, sapen ulosvirtauksen tukkeutumista.

Seerumin albumiinipitoisuus on yksi maksan synteettisten kykyjen tärkeimmistä indikaattoreista, vaikka monet muut tekijät vaikuttavat albumiinin tasoon..

Kliiniset ja biokemialliset oireyhtymät

Maksatauteihin liittyy joukko laboratoriooireita. Kun analysoidaan biokemiallisen tutkimuksen tuloksia maksasairauksilla, on suositeltavaa erottaa neljä laboratoriooireyhtymää, joista kukin vastaa jossain määrin tiettyjä elimen morfologisia ja toiminnallisia muutoksia: sytolyyttinen oireyhtymä, mesenkymaalinen tulehduksellinen oireyhtymä, kolestaattinen oireyhtymä (kolestaasin oireyhtymä) ja pienten maksasolujen oireyhtymä. epäonnistuminen, yleensä kussakin taudin tapauksessa on yhdistelmä useita biokemiallisia oireyhtymiä.

Maksasolujen eheyshäiriöoireyhtymä (sytolyysioireyhtymä tai sytolyyttinen oireyhtymä). Sille on ominaista indikaattorientsyymien - AsAT (aspartaattiaminotransferaasi), AlAT (alaniini-aminotransferaasi), LDAT (laktaattidehydrogenaasi) ja sen isoentsyymien - LDH4 ja LDH3 - plasman aktiivisuuden lisääntyminen; spesifiset maksaentsyymit: fruktoosi-1-fosfataaldolaasi, sorbitolidehydrogenaasi, samoin kuin ferritiinin, seerumin raudan, B12-vitamiinin ja bilirubiinin pitoisuus lähinnä suoran jakeen lisääntymisen vuoksi.

Patologisen prosessin vakavuuden arvioinnissa tärkein huomio kiinnitetään AlAT: n ja AsAT: n aktiivisuuteen. Niiden tason nousua seerumissa alle viisinkertaisesti normin ylärajaan verrattuna pidetään kohtuullisena, 5–10 -kertaisena - keskimääräisenä asteena ja yli 10-kertaisena - korkeana vakavuusasteena.

Tämän oireyhtymän morfologinen perusta on hepatosyyttien vesipitoinen ja acidofiilinen dystrofia ja nekroosi, vaurioilla ja solumembraanien lisääntyneellä läpäisevyydellä.

Kolestaasi-oireyhtymä (erittyvä sappioireyhtymä, kolestaattinen oireyhtymä - maksan erittymistoiminnan rikkominen). Siihen liittyy seerumin alkalisen fosfataasin (alkalinen fosfataasi), LAP: n (leusiinaminopeptidaasi), GGTF: n, kolesterolin, P-lipoproteiinien, bilirubiinin konjugoidun fraktion, sappihappojen, fosfolipidien ja seerumitasojen nousua. Solunsisäisen kolestaasin morfologinen perusta on hepatosyyttien ultrainfrastruktuuriset muutokset - sileän sytoplasmisen retikulumin hyperplasia, muutokset hepatosyytin sappiputkessa, sappikomponenttien kertyminen maksasoluihin, jotka yhdistetään usein maksasolujen sytolyysiin. Intrahepaattisessa kolestaasissa havaitaan sapen kertyminen sappikanaviin ja ekstrahepaattisen kolestaasin yhteydessä interlobular sappikanavien laajeneminen.

Maksasolujen vajaatoimintaoireyhtymä (synteettinen vajaatoimintaoireyhtymä). Se ilmenee seerumin kokonaisproteiinin ja erityisesti albumiinin, transferriinin, kolesterolin, II, V, VII-hyytymistekijöiden, koliiniesteraasin, alfa-lipoproteiinien vähenemisenä, mutta samalla bilirubiinin kasvuna konjugoimattomasta fraktiosta. Oireyhtymän morfologinen substraatti on voimakkaat häiriömuutokset hepatosyyteissä ja / tai merkittävä vähentyminen toimivassa maksan parenyymissa johtuen sen nekroottisista muutoksista.

Heikentynyt maksasolujen toiminta voi johtaa heikentyneeseen albumiinisynteesiin, jota havaitaan kroonisissa maksasairauksissa. Ilmeisin hypoalbuminemia havaittu portaalisirroosissa, rasvamaksassa.

Mesenkymaalinen tulehduksellinen oireyhtymä. Sille on tunnusomaista hypergamma-globulinemia, sedimenttiproteiiniproteiinien lisääntyminen, ESR-arvon nousu ja sidekudoksen hajoamistuotteiden (C-reaktiivinen proteiini, seromukoidi jne.) Esiintyminen veressä. Havaitaan muutoksia solujen ja humoraalien immuunireaktioiden indikaattoreissa: vasta-aineita maksasolujen subseellulaarisille fraktioille, reumatoiditekijälle, antimitochondrial- ja antinukleaarisille vasta-aineille, muutoksia T- ja B-lymfosyyttien lukumäärässä ja toiminnallisessa aktiivisuudessa sekä lisääntynyttä immunoglobuliinitasoa..

Maksan morfologisille tutkimuksille on ominaista imukudoksen ja retikulohistiosyyttisten solujen aktivoituminen ja lisääntyminen, lisääntynyt fibrogeneesi, aktiivisten septojen muodostuminen hepatosyyttinekroosin kanssa, intrahepaattinen leukosyyttien muuttoliike, vaskuliitti.

Sytolyysioireyhtymä

(sytolyyttinen oireyhtymä tai hepatosyyttien eheyshäiriöoireyhtymä)

↑ AsAT, AlAT, LDH ja sen isoentsyymit - LDH4 ja LDH3, fruktoosi-1-fosfataaldolaasi, sorbitolidehydrogenaasi ja ferritiinin, seerumin raudan, B12-vitamiinin ja bilirubiinin pitoisuus lisäämällä suoraa fraktiota

Koletaasi-oireyhtymä

(erittyvä sappioireyhtymä, kolestaattinen oireyhtymä

↑ ALP, LAP, GGTF, kolesteroli, P-lipoproteiinit, bilirubiinin konjugoitu fraktio, sappihapot, fosfolipidit

Maksasoluhäiriö

(synteettinen vajausoireyhtymä)

↓ kokonaisproteiini (erityisesti albumiini), transferriini, kolesteroli, II, V, VII hyytymistekijät, kolinesteraasi, alfa-lipoproteiinit

↑ bilirubiini konjugoitumattomasta fraktiosta johtuen

Mesenkymaalinen tulehduksellinen oireyhtymä

↑ ESR, C-reaktiivisen proteiinin, nivelreuman, vasta-aineiden esiintyminen veressä maksasolujen subsellulaarisille fraktioille, antimitochondrial ja antinukleaariset vasta-aineet, muutos T- ja B-lymfosyyttien lukumäärässä ja toiminnallisessa aktiivisuudessa, lisääntynyt immunoglobuliinitaso.

Maksasairauksien entsymodiagnoosi

Maksa tuottaa suuren määrän entsyymejä, jotka tulevat suoraan vereen. Maksan vaurioissa joidenkin entsyymien määrä veren seerumissa vähenee, kun taas toisten määrä kasvaa.

Entsyymit, joita löytyy normaalisti plasmasta tai veriseerumista, voidaan jakaa ehdollisesti 3 ryhmään.

Maksassa syntetisoidut erittyvät entsyymit erittyvät normaalisti veriplasmaan, jossa niillä on tietty fysiologinen rooli, esimerkiksi veren hyytymisprosessiin osallistuvat entsyymit (protrombinaasi), kolinesteraasi. Maksan vaurioissa niiden synteesi vähenee ja näiden entsyymien aktiivisuus heikkenee.

Indikaattorientsyymit pääsevät verenkiertoon kudoksista, joissa ne suorittavat tiettyjä solunsisäisiä toimintoja. Jotkut niistä ovat solujen sytosolissa (LDH, AlAT, AsAT), toiset mitokondrioissa (GDH, AsAT) jne..

Kun maksa vaurioituu, solujen entsyymit pestään vereen ja niiden aktiivisuus kasvaa. AlAT: n ja AsAT: n aktiivisuuden määrittämisellä on suurin diagnostinen arvo. Transaminaasien aktiivisuus veren seerumissa: AsAT - 5-40 U / L, AlAT - 5-43 U / L. Akuutissa parenkyymisessä hepatiitissa AlAT kasvaa 20-30 ja joskus 100 kertaa tai enemmän. AsAT-aktiivisuus kasvaa hiukan vähemmän.

Erittävät entsyymit syntetisoidaan pääasiassa maksassa (alkalinen fosfataasi). Fysiologisissa olosuhteissa nämä entsyymit erittyvät pääasiassa sappeen. Monien patologisten prosessien yhteydessä sappeen erittyvät entsyymit häiriintyvät, ja niiden aktiivisuus veriplasmassa kasvaa.

Alkalinen fosfataasi.

Alkalisen fosfataasin (ALP) aktiivisuuden lisääntyminen maksasairauksissa on seurausta sappitiehyessä sijaitsevien solujen lisääntyneestä entsyymin synteesistä, yleensä vasteena kolestaasille, joka voi olla intra- ja ekstrahepaattinen. Kolestaasi, jopa lyhyt, johtaa entsyymin aktiivisuuden lisääntymiseen, ainakin kaksinkertaiseksi normaaliin tasoon verrattuna. Alkalisen fosfataasin korkea aktiivisuus voidaan havaita myös maksan infiltratiivisissa sairauksissa (esimerkiksi kasvaimet). Se on ominaista myös maksakirroosille..

Maksa ei ole ainoa alkalisen fosfataasiaktiivisuuden lähde. Kohtalaiset määrät alkalista fosfataasia läsnä luissa, ohutsuolessa, istukassa, munuaisissa.

Laktaattidehydrogenaasi.

LDH-tasot nousevat usein maksasolujen toimintahäiriöiden yhteydessä, vaikka käytännössä tämän entsyymin aktiivisuuden määrittämistä käytetään harvoin maksasairauksien diagnoosissa indikaattorin alhaisen spesifisyyden vuoksi (entsyymi on laajalti levinnyt kehossa).

γ-glutamyylitranspeptidaasin.

γ-glutamyylitranspeptidaasi (GGTP) on mikrosomaalinen entsyymi, jota esiintyy laajasti kudoksissa, erityisesti kuten maksassa ja munuaisputkeissa.

Plasma-y-glutamyylitranspeptidaasiaktiivisuus kasvaa jyrkästi (joskus yli 50 kertaa) kolestaasin yhteydessä ja on osoitus maksan vajaatoiminnasta. GGTP: n aktiivisuuden lisääntymistä havaitaan myös alkoholia käyttävillä ihmisillä, jopa ilman selvää maksapatologiaa. Akuutissa maksavauriossa muutos GGTP-aktiivisuudessa on samansuuntainen muutosten kanssa transaminaasiaktiivisuudessa.

Glutamaattidehydrogenaasi katalysoi glutamiinihapon muuntamista alfa-ketoglutaariseksi ja ammoniakkiksi; entsyymi on keskittynyt solujen mitokondrioihin, pääasiassa maksasoluihin. Sitä löytyy myös pieninä määrinä hermokudoksessa, luurankoissa, sydänlihaksessa ja rintarauhasessa..

Glutamaattidehydrogenaasi - yksi elinspesifisistä entsyymeistä, määritetään veriseerumissa, jolla on maksasairauksia.

Koska entsyymi on mitokondriaalinen, sen aktiivisuuden lisääntymisaste heijastaa sytolyysin syvyyttä maksasairauksissa; sen tason perusteella voidaan arvioida patologisen prosessin vakavuus.

Sorbitolidehydrogenaasi on elinspesifinen maksaentsyymi, joka katalysoi sorbitolin palautuvaa muuttumista fruktoosiksi osallistumalla NAD: n koentsyymiin. Entsyymi on paikallistettu hepatosyyttien sytoplasmassa. Seerumin entsyymien aktiivisuus kasvaa virushepatiitin yhteydessä. Pääsääntöisesti LDH: n aktiivisuuden lisääntymistä havaitaan virushepatiitin icterisellä ajanjaksolla, jota edeltää muiden aktiivisuuden lisääntyminen (maksavaurioita kuvaavat entsyymit. Kuitenkin, LDH-aktiivisuuden suuria lukuja havaitaan taudin korkeudessa, toisin sanoen testi on heikompi herkkyydelle muille elinspesifisille entsyymeille ja aminotransferaasien aktiivisuuden määrittämiselle. Lisäksi., LDH: n aktiivisuus normalisoituu nopeammin kuin aminotransferaasien aktiivisuus, mikä on myös testin haittapuoli. Muihin maksasairauksiin (toksinen hepatiitti, kirroosi, hypoksinen maksavaurio) liittyy entsyymiaktiivisuuden lievä lisääntyminen.

Maksasairauden tärkeimmät oireyhtymät.

1. Kipu.

2. keltaisuusoireyhtymä.

3. Hepatolienaalinen oireyhtymä.

4. Maksasolujen tulehdusoireyhtymä.

5. maksasolujen vajaatoiminnan oireyhtymä.

6. maksasolujen sytolyysin oireyhtymä.

7. Dyspeptinen oireyhtymä.

8. Verenvuoto-oireyhtymä.

9. Portaalin hypertensiooireyhtymä.

10. Edematousoireyhtymä.

11. Astenoneuroottinen oireyhtymä.

12. Maksareumaalinen oireyhtymä.

Tärkeimmät kliiniset oireyhtymät

1. keltaisuusoireyhtymä

1.1. Mekaanisen (subhepaattisen) keltaisuuden oireyhtymä

syyt: useimmiten sappikivitauti yhteisen sappitiehyen tukkeutumisen kanssa, Vaterin nännin syöpä, kolestaasi.

valitukset: Sappikivitauti, keltaisuutta edeltää usein paroksysmaalinen voimakas kipu oikeassa hypochondriumissa (sappikoolikot), pahoinvointi, oksentelu. Kutina, ulosteiden värimuutokset ja virtsan tummeneminen (oluen väri) ovat ominaisia.

Objektiiviset tiedot: tutkimus - selkärangan ja ihon voimakas keltaisuus (pitkittyneellä keltaisuudella, ihon tumma oliivi- tai kelta-vihreä väri oli olemassa), naarmuuntuminen. Sydämennys: laajentunut, kivulias sappirakko, oikean hypochondriumin jännitys, Georgievsky-Mussin, Ortnerin, Keran ja muiden positiiviset oireet voidaan palpata, syöpään, laajentunut kivuton sappirakko voi palpattaa (Courvoisier-oire).

Verikemia: lisääntynyt kokonaisbilirubiini sitoutuneesta (suorasta) bilirubiinista, kohonnut kolesteroli, beeta-lipoproteiinit, sappihapot, alkalinen fosfataasi.

Virtsan analyysi: virtsaa oluen väriä keltaisella vaahdolla ravistellen, kvalitatiivinen reaktio bilirubiiniin on positiivinen, kvalitatiivinen reaktio urobiliiniin on negatiivinen.

Fecal analyysi: akolinen (valkoinen), sterkobiliinia ulosteessa ei voida havaita, steatorrreaa, jossa rasvahappokiteiden enimmäismäärä.

1.2. Hemolyyttinen (subhepaattinen) keltaisuusoireyhtymä.

syyt: useimmiten yhteensopimattoman veren, synnynnäisen ja hankitun hemolyyttisen keltaisuuden verensiirto, DIC.

objektiivisesti: ihonväri sitruunankeltainen, näkyvien limakalvojen vaaleus. Virtsan väri on tummanruskea ja punertavan sävyisen. Ulosteiden väri on tummanruskea. Kutiava iho puuttuu. Laajentunut maksa ja perna (ei pysyvä).

Yleinen verianalyysi: punasolujen ja hemoglobiinin määrä vähenee, väri-indeksi on normaali, poikilosytoosi, anisosytoosi, retikulosyyttien pitoisuus kasvaa, punasolujen osmoottinen vastus vähenee.

Verikemia: kokonais- ja vapaa bilirubiini ovat kohonneet, kohonneet seerumin rautapitoisuudet, jotka vapautuvat punasolujen hemolyysin aikana.

Virtsa-analyysi: virtsaa oluen väriä valkoisella vaahdolla ravistellen, sterkobilinogeeni lisääntynyt, kvalitatiivinen reaktio bilirubiiniin on negatiivinen.

Fecal Analysis: sterkobilinogeenin pitoisuus kasvaa, laadullinen reaktio on terävästi positiivinen.

1.3. Parenchymal (maksa) keltaisuusoireyhtymä.

syyt: virushepatiitti, maksakirroosi, toksiset maksavauriot (lyijymyrkytys, hiilitetrakloridi jne.).

objektiivisesti: ihon väri on keltainen ja punertava sävy. Maksan laajentuminen.

Verikemia: bilirubiiniton ja sitoutunut lisääntynyt. Lisääntynyt aminotransferaasien (AST, ALT), aldolaasin aktiivisuus.

Virtsan analyysi: virtsan väri on tummanruskea keltaisella vaahdolla ravistellen. Laadulliset reaktiot bilirubiiniin ja urobiliiniin ovat positiivisia.

Fecal analyysi: Ulosteiden väri on vaaleanruskea, joskus taudin korkeudella, uloste on väriltään muuttunut. Sterkobiliinin määrä vähenee, kvalitatiivinen reaktio on lievästi positiivinen, steatorrreaa ja rasvahappojen kiteiden enimmäismäärää.

2. Portaalinen hypertensiooireyhtymä

Portaaliselle verenpaineelle on ominaista portaalin verenpaineen jatkuva nousu.

Tapahtuman syyt: Kolme päätyyppiä portaalilohossa erotellaan prosessin lokalisoinnista portaalijärjestelmässä:

1) suprahepaattinen lohko - esiintyy useimmiten supistuvassa perikardiitissa ja kardiomegaliassa (ala-vena cavan puristuminen ja veren heikentynyt ulosvirta maksasta), Bad Chiari -tauti (maksaveren laskimotulehdus);

2) intrahepaattinen tukke - maksakirroosin kanssa, harvemmin laajojen kasvainten kanssa;

3) subhepaattinen lohko - liittyy portaalisuoneen tai sen haarojen vaurioihin (portaalisuonitromboosi, portaali- ja pernasuonistenoosit, puristetut suonet, joissa on suurennetut imusolmukkeet maksan portaassa mahalaukun syöpään jne.).

Yleisin syy portaalihypertensioon on maksakirroosin aiheuttama intrahepaattinen tukke. Suprahepaattinen lohko on 0,9%, intrahepaattinen - 85-96,2%, subhepaattinen - 2,9% kaikista portaalisen hypertension tapauksista.

Kliininen kuva

Vakavissa portaalisen hypertension tapauksissa potilaat valittavat raskauden tunteesta oikeassa hypochondriumissa, turvotuksesta, vatsan koon lisääntymisestä.

objektiivisesti: vatsan etuosan seinämän (”meduusan pään”) suonien laajeneminen, ruokatorven ja vatsan sydämen osan suonien laajeneminen, peräpukamien suonien laajeneminen, verenvuoto maha-suolikanavan laajentuneista suonista, vesivatsa, splenomegalia. Laajentuneeseen pernaan liittyy veren stagnaatio ja fibroosin kehittyminen.

Yhteisten oireiden ohella jokaisella lohkon tyypillä on omat kliiniset piirteensä. Suprahepaattisessa salpauksessa taudin pääoire on jatkuva vesivatsa, joka on huonosti hoidettavissa diureetteilla. Keltaisuutta ei ole, ekstrahepaattisia oireita ei ole, maksan ja kyynelten laajentuminen on kohtalaista. Intrahepaattisen salpauksen, keltaisuuden ja intrahepaattisten oireiden ("verisuonten tähdet", "maksan kämmenet", gynekomastia, vadelma kieli) kanssa hepatomegalia, jolla on vaikea maksan toimintakokeiden heikkeneminen, mutta splenomegalia on vähemmän ilmeinen. Subhepaattisessa lohkossa pysyvin oire on merkittävä splenomegalia yhdistettynä lievään maksan suurenemiseen, ruokatorven ja vatsan suonien laajenemiseen toistuvilla verenvuotoilla. Askiitti on epävakaa ja esiintyy yleensä verenvuodon jälkeen. Keltaisuutta ja merkkejä maksan vajaatoiminnasta ei ole. Kuumea ja pernan kipua voi esiintyä (perispleniitin takia).

Kliinisten oireiden lisäksi erityisillä tutkimusmenetelmillä on suuri merkitys portaalihypertension diagnosoinnissa: röntgenkuvaus ja esophagogastroscopy ruokatorven laajentuneiden suonien havaitsemiseksi, splenomanometria, joka mahdollistaa portaalihypertensioasteen määrittämisen. Tavallisesti portaalipaine on yhtä suuri kuin 50-150 mm vettä, ja portaalihypertensioilla se voi saavuttaa 300-500 mm vettä ja enemmän. Suurimmat portaalipaineen luvut havaitaan subhepaattisessa lohkossa. Yksi arvokkaimmista menetelmistä portaalihypertension tutkimiseksi on splenoportografia, jonka avulla voidaan arvioida splenoportaalin sängyn tilaa. Maksaskannaukset ovat tärkeitä portaalihypertension diagnoosissa, ja rheohepatografiaa ja radioisotooppitutkimusmenetelmiä (suonensisäinen radiohepatografia ja radiosplenoportografia) käytetään intrahepaattisen verenkiertoa arvioimaan..

3. Hepatolienaalinen oireyhtymä

Hepatolienaalinen oireyhtymä on eri alkuperän maksan ja pernan yhdistetty laajentuminen. Näiden elinten tappio voi tapahtua samanaikaisesti tai eri järjestyksessä; niiden kasvu voi myös olla erilainen. Maksan ja pernan suhteellisen usein esiintyminen patologisessa prosessissa selittyy niiden läheisellä suhteella sekä anatomisessa että toiminnallisessa mielessä.

Retikuloendoteliaalisen kudoksen merkittävä kehitys tapahtuu molemmissa elimissä, mikä määrittää niiden yhteisen osallistumisen aineenvaihduntaan (lipoidi, pigmentti, hemolyysi, immunologiset prosessit, veressä olevien toksiinien, soluantigeenien ja bakteerien imeytymisen viivästyminen ja imeytyminen, fagosytoosi, vasta-ainetuotanto) ) Molempien elinten osallistuminen hematopoieesiin ja verenvuotoon on välttämätöntä: alkion aikana kaikki verisolut muodostuvat paitsi maksassa, myös pernassa. Siksi esimerkiksi leukemian yhteydessä myeloidista hyperplasiaa esiintyy pääasiassa silloin, kun alkion aikana oli myeloidisen kudoksen alkioita - maksassa ja pernassa.

Syyt tapahtumalle. Hepatolienaalista oireyhtymää voi esiintyä kroonisessa hepatiitissa ja maksakirroosissa (pernan muutokset ilmenevät myöhemmin kuin maksassa), portaalisissa ympyrähäiriöissä ja pernan suonissa (tromboflebiittisen splenomegalian avulla prosessi voi levitä pernan suonesta portaaliin), erilaisissa hemoblastooseissa ja hemolyyttisessä anemiassa metabolinen retikuloosi, kun maksan ja pernan retikuloendotemiaalijärjestelmän solut absorboivat ja keräävät aineenvaihduntatuotteita, pääasiassa lipoideja (Nyman-Peakin tauti, Gaucherin tauti) tai proteiineja (amyloidosis). Lopuksi, maksa- ja pernan samanaikaista nousua havaitaan monissa infektioissa ja loistaudit (sepsis, bakteeriperäinen endokardiitti, syfilis, malaria, sisäelinten leishmaniasis jne.).

Klinikka. Kliiniset oireet riippuvat perussairauden luonteesta ja sen vaiheesta. Johtava oire on suurentunut maksa ja perna, jotka voivat olla hyvin erilaisia. Portaalijärjestelmän verenkiertohäiriöiden aiheuttamissa sairauksissa esiintyvät etusijaportaalisen verenpainetaudin oireet (askiitti, ruokatorven ja vatsan suonikohjut ja säännöllinen verenvuoto) sekä molemmat elimet lisääntyvät. Maksalaskimoiden endoflebiitin (Chiari-tauti) aiheuttaman portaalihypertension suprahepaattisessa muodossa havaitaan pysyviä askiitteja, vatsan etupuolen ja rintaosan saphenous-verisuonten voimakasta laajenemista, maksan merkittävä lisäys pienellä pernan suurenemisella. Intrahepaattisen portaalisen verenpainetaudin (kirroosin) yhteydessä havaitaan keltaisuutta, "hämähäkkisuoneita", hypoproteinemiaa ja muita merkkejä maksan vajaatoiminnasta. Portaalihypertension subhepaattisessa muodossa (tromboflebiitin splenomegalia, portaalin stenoosi ja pernan suonet) havaitaan merkittävää splenomegaliaa yhdessä pienen maksan suurenemisen, keltaisuuden puuttumisen ja maksan vajaatoiminnan oireiden kanssa. Kuumea ja pernan kipua voi esiintyä (perispleniitin takia).

Hepatologinen piirre hepatolienaalisessa oireyhtymässä, jolla on merkittävästi lisääntynyt perna, on hypersplenismi-oireyhtymä (lisääntynyt toiminta), joka ilmenee kohtalaisena anemiana, vakavana leukopeniana neutropenian ja lymfosytopenian kanssa, kohtalaisessa trombosytopeniassa. Jälkimmäinen voi johtaa verenvuotokomplikaatioiden kehittymiseen. Veren pysytopenia selittyy sillä, että pernan toiminnan lisääntyessä luuytimen hematopoieesia estetään, pernan verisolujen tuhoaminen lisääntyy, samoin kuin erytrosyyttien, anti-leukosyyttien ja verihiutaleiden vasta-aineiden muodostuminen siihen.

4. Maksan vajaatoiminta,

Esiintymisen syyt: Vakavista akuuteista ja kroonisista maksasairauksista, jotka johtuvat vaikeasta dystrofiasta ja maksasolujen kuolemasta, huolimatta tämän elimen suurista korvaavista kyvyistä, liittyy lukuisten toimintojen syviä rikkomuksia, joita kutsutaan maksasolujen vajaatoiminnaksi. Akuutti ja krooninen maksan vajaatoiminta ja sen 3 vaihetta erotetaan sairauden luonteesta ja vakavuudesta riippuen: 1) alkuperäinen, kompensoitu; 2) lausuttu, kompensoimaton; 3) terminaalinen, dystrofinen, joka päättyy maksakoomaan.

Akuutti maksan vajaatoiminta esiintyy virushepatiitin vaikeissa muodoissa, myrkytyksessä hepatotrooppisilla myrkkyillä (fosforiyhdisteet, arseeni, hiilitetrakloridi, dikloorietaani, lyijy, klorofossi, sienimyrkyt jne.). Se kehittyy nopeasti - muutamassa tunnissa tai päivissä..

Kroonista maksan vajaatoimintaa esiintyy monissa maksasairauksissa (maksakirroosi, krooninen myrkytys, tuumorileesiot jne.), Ja sille on ominaista hidas, asteittainen kehitys.

Maksan vajaatoiminnan kehitys perustuu hepatosyyttien dystrofiaan ja nekroosiin, mikä johtaa kaikkien maksan toimintojen merkittävään heikkenemiseen, samoin kuin kollateraalien muodostumiseen portaalin haarojen ja maksasuonien välillä, vaikeuksissa veren virtaamisessa maksaan portaalisuonista. Niiden kautta suuri määrä verta suolistosta, jossa on erilaisia ​​myrkyllisiä aineita, tulee ala-arvoiseen vena cavaan (ja siten verenkierron laajaan ympyrään) ohittaen maksan sinusoidit siinä olevien hepatosyyttien kanssa palkkien muodossa. Maksan kooman patogeneesi vähenee kehon vakavaksi myrkytykseksi maksan toiminnan melkein loppumisen vuoksi. Myrkytys johtuu asumattomista suoliston proteiinien hajoamistuotteista bakteerien vaikutuksesta ja lopullisista aineenvaihduntatuotteista, erityisesti ammoniakista, joka ei muuta hepatosyyttejä ureaksi. Muita myrkyllisiä aineita kertyy vereen, mikä häiritsee elektrolyyttien metaboliaa, hypokalemiaa, alkaloosia. Maksan vajaatoiminnan vakavuuden vaikeuttamiseksi ja maksakooman esiintymisen provosoimiseksi voi käyttää alkoholia, barbituraatteja, huumausaineita, liiallista valkuaisainetta, massiivista ruuansulatuskanavan verenvuotoa, suurten diureettisten annosten nimittäminen, suurten määrien askeetisen nesteen samanaikainen poistaminen, ripuli, infektiot.

Varhaisimmassa - 1 (kompensoidussa) vaiheessa ei ole maksan vajaatoiminnan oireita, mutta kehon sietokyky alkoholille ja muille myrkyllisille vaikutuksille on vähentynyt, laboratoriokuormituksen indikaattorit ovat muuttuneet.

Kompensoimattoman vaiheen 2 vaiheessa esiintyy jo maksan vajaatoiminnan kliinisiä oireita: motivoitumaton heikkous, lisääntynyt väsymys, ruokahaluttomuus, usein dyspeptiset oireet (rasvaisten ruokien heikko sietokyky, jyrinä ja vatsakipu, ilmavaivat, ulostehäiriöt), jotka selitetään sapen heikentyneen erittymisen ja suoliston sulamisen kautta.. Usein havaittu kuume voi johtua sekä taustalla olevasta taudista että siitä, että maksassa jotkut pyrogeeniset aineet inaktivoituvat. Maksan vajaatoiminnan yleisiä merkkejä ovat keltaisuus ja hyperbilirubinemia.

Albumiinin maksan synteesin heikentymisen ja vaikean hypoalbuminemian vuoksi voi ilmaantua hypoproteineminen turvotus ja jopa vesivatsa. Veren hyytymisjärjestelmän tiettyjen tekijöiden (fibrinogeeni, protrombiini, prokonvertiini jne.) Synteesin rikkominen, samoin kuin verihiutaleiden määrän väheneminen (hypersplenismin takia) johtaa verenvuototaidon diateesin kehittymiseen. Estrogeenihormonien inaktivoinnin puuttuminen maksassa johtaa endokriinisiin muutoksiin (miesten gynekomastia, kuukautisten epäsäännöllisyydet naisilla). Tässä vaiheessa havaitaan jo ilmaistuja muutoksia toiminnallisissa maksatesteissä..

Maksan vajaatoiminnan kolmannelle, terminaaliselle, dystrofiselle vaiheelle on tunnusomaista vielä syvemmät metaboliset häiriöt, joita ilmaisevat dystrofiset muutokset paitsi maksassa, myös muissa elimissä. Emagaatio kehittyy, neuropsykiatrisia häiriöitä esiintyy, kooman edeltäjiä: ajattelun hidastuminen, muistin väheneminen, euforia tai masennus, ärtyneisyys, korvattu pitkittymisellä, unihäiriöillä (uneliaisuus päivällä ja unettomuus yöllä). Tulevaisuudessa lisääntyy tajunnan häiriöitä ja suuntautumisen menetys, muistivirheitä, heikentynyttä puhetta, hallusinaatioita, raajojen vapinaa. Tämä prekooma-aika voi kestää useista tunneista useisiin päiviin tai jopa viikkoihin, minkä jälkeen kooma ilmenee.

Maksakooman kliiniselle kuvalle on ominaista ensin jännitys, motorinen ahdistus ja sitten yleinen masennus ja täydellinen tajunnan menetys. Hypokalemiasta johtuvat klooniset kouristukset, lihasten nykiminen, raajojen vapina ovat tunnusomaisia, potilaan suusta tuntuu ”maksa” makea haju, joka liittyy metyylimerkaptaanin vapautumiseen (muodostuu heikentyneen metioniinimetabolian seurauksena), hypotermia kehittyy, Kussmaul-hengitys (harvemmin Cheyne-Stokes) ilmestyy. Maksa voi pysyä suurennettuna tai vähentyä, keltaisuus voimistuu.

Laboratorioindikaattorit: kohtalainen anemia, leukosytoosi, ESR-arvon nousu, trombosytopenia, seerumin fibrinogeenin ja albumiinin huomattava väheneminen, hyperbilirubinemia, jäännöstypen ja ammoniakin määrän lisääntyminen, urean, hyponatremian, hypokalemian, hypokalsemia, maksan hypofosfemian ja aineenvaihdunnan heikkeneminen;.

Yksityinen patologia

kolekystiitti

Kolekystiitti on sappirakon tulehduksellinen sairaus. Johtava rooli sen esiintymisessä on infektio..

Se voi tunkeutua sappirakon:

1. nouseva (suolesta);

2. hematogeeninen reitti;

3. lymfogeeninen tapa.

Verestä. Pääroolia sairauden kehittymisessä on bakteeri-infektio - E. coli, streptokokit, stafylokokit, enterokokit, harvemmin - düsenteeria bacillus, lavantauti, paratyfoidiset bakteerit, Proteus. Noin 1/3 tapauksesta on sekoitettu mikrofloora.

Kolekystiitin syynä voi olla myös virusepideeminen hepatiitti, kehon herkistyminen automaaliselle klorofloralle, väärä ravitsemus (harva syöminen, rasvaisten syöminen, paistettuja ruokia), kalvojen limakalvotrauma, jota seuraa bakteeri-infektio (sappikivitauti)..

Useimmin alttius krooniselle kolekystiitille: 1) sapen stagnaatio (liikalihavuus, raskaus, sappista dyskinesia); 2) syömishäiriöt; 3) akuutti koleysiitti; 4) suoliston dysbioosi; 5) heijastusvaikutus vatsanelinten tulehduksellisissa prosesseissa.

Kliinisen kurssin mukaan kolesiitti on jaettu akuuttiin ja krooniseen, muodoltaan - bakteeri- seen, sydän- ja dyskineettiseen, morfologisten muutosten luonteen mukaan - katarraali, flegmoninen ja gangreeninen. Akuutti kolesetiitti on jaettu keuhkoihin, kohtalaisiksi ja vaikeiksi. Krooninen kolesetiitti on monimutkainen (kolangiitti, haimatulehdus) ja mutkaton.

Akuutin koleysiitintulehdus

Tauti alkaa akuutisti kipujen ilmaantuessa oikealle hypochondriumille, epigastrialle alueelle, joka säteilee rinnan oikealle puolelle, oikealle lapaluulle ja kaulusluulle. Kivut ovat akuutteja, suvaitsemattomia, niihin liittyy kuumetta jopa 38–40 ° C: seen, vilunväristyksiä, oksentelua, mikä ei lievitä potilaiden tilaa. Kipu johtuu sappirakon venytyksestä, siinä olevan paineen huomattavasta noususta ja sapen ulosvirtauksen rikkomisesta kystisen kanavan läpi, sappirakon seinämän ja viereisen vatsakalvon tulehduksellisesta turvotuksesta. Potilaat menettävät ruokahalunsa, suun kuivuminen, katkeruustunne, vatsan täyte oikeassa hypochondriumissa, ilmavaivat. Objektiivisella tutkimuksella hengitys nopeutuu, usein pinnallinen. Kieli on kuiva, peitetty paksulla harmaalla päällysteellä, keltaisuutta ei havaita. Vatsa on turvonnut hieman, sen osallistuminen hengitykseen on rajoitettua. Vatsaseinä oikeassa yläkulmassa on jännittynyt. Vakava arkuus määritetään sappirakon alueella (Keran oire). Murphyn oire on positiivinen - potilas ei voi hengittää syvään, jos tutkijan sormet ovat upotettu oikeaan hypochondriumiin maksan reunan alapuolelle (keskeyttää sisäänhengityksen virtsarakon palpilaatiossa). Kipu on, kun törmää rantakaaria pitkin (Ortnerin oire). Mussis-Georgievskyn oire on positiivinen (kipu tunnettaessa oikean sternocleidomastoidisen lihaksen jalkojen palpaatiosta), Pekarsky (kipu xiphoid-prosessin painettaessa), Vasilenko (sappirakon pistelykipu kivun aikana). Vakavissa tapauksissa havaitaan Shchetkin-Blumbergin positiivinen oire, joka osoittaa vatsakalvon ärsytystä.

Sydän- ja verisuonijärjestelmästä huomataan takykardia, usein rytmihäiriöitä, refleksi-angina pectorista. Verenpaine laski.

Maksa ei yleensä ole suurentunut, mutta joskus sen kivulias reuna taittuu. Sappirakko voi olla suurentunut, mutta lihasjännityksen vuoksi se ei aina ole mahdollista.

Yleisen verikokeen tutkimuksessa havaitaan neutrofiilinen leukosytoosi siirtymällä vasemmalle, ESR: n merkittävä kiihtyvyys.

Pohjukaissuoli kuulostaa suoritetaan vasta tulehduksellisten muutosten vajoamisen jälkeen.

Ultraäänellä: turvotus, sappirakon seinämän muodonmuutos. Sama asia atk-tomografian kanssa.

Akuutin koleysiitin kesto on erilainen: 2-3 viikosta 2 kuukauteen. Se päättyy täydelliseen toipumiseen tai siirtymiseen krooniseen muotoon, jolla on erilaisia ​​komplikaatioita.

Yleisimpiä komplikaatioita ovat sappirakon empyema, sappirakon tipinen (kivellisen koletsystiitin kanssa), kolangiitti, kolangiohepatiitti, sappirakon perforointi, kiinnitykset ja haimatulehdus.

Krooninen kolesetiitti

Tämä sairauden muoto voi olla jatkoa akuutille kolekystiitille, mutta kehittyy useammin vähitellen ja huomaamattomasti. Tässä tapauksessa sappirakon seinämän krooninen tulehdus yhdistetään sappijärjestelmän motorisiin toonisiin häiriöihin. Ilmaantuvuus on 6-7 tapausta 1000 asukasta kohti. Naiset sairastuvat 3-4 kertaa useammin kuin miehet.

Luokittelu: Kroonista kolekystiittiä ei ole yleisesti hyväksytty. Se on jaettu (A.I. Martynov, N.A. Mukhin, V.S. Moiseev, 2004):

1. vakavuuden mukaan:

Lievä kurssi (pahenee 1-2 kertaa vuodessa);

· Kohtalainen vakavuus (pahenee vähintään 3 kertaa vuodessa);

Vakava kurssi (pahenee 1-2 kertaa kuukaudessa tai enemmän).

2. prosessin vaihe:

3. sappirakon ja sappiteiden toimintatila:

· Sappi- dyskinesia hypertonisen-hyperkineettisen tyypin mukaan;

· Sapenvakavuus dyskinesia hypotonisen-hyperkineettisen tyypin mukaan;

· Ilman sapiteiden dyskinesiaa;

· "Vammainen" sappirakko.

Kolme kroonisen sappitisyn muotoa erotetaan toisistaan:

märkivä-bakteeri-, hiili-ja dyskinetic.

Etiologia ja sitä edeltävät tekijät.

Patogeneesi: Alkuvaiheessa hermo-lihassysteemin toiminnalliset häiriöt johtavat sappirakon hypo- tai atonia. Tämä myötävaikuttaa mikrobiflooraan kulkeutumiseen hematogeenisella, lymfogeenisella ja kosketuksellisella (suolistosta) reitillä. Tulehduksellinen prosessi kehittyy ja etenee sappirakon limakalvossa ja leviää sitten virtsarakon seinämän limakalvoihin ja lihaskerroksiin. Kun prosessi vaihtuu seroosikalvoon, muodostuu adheesioita maksan ja naapurielimien (vatsa, pohjukaissuoli, suolet) kapselin kanssa - perikolekytiitti kehittyy. Vaikeissa tapauksissa pienet paiseet, haavaumat, nekroosin fokukset, jotka voivat aiheuttaa sen perforoitumisen muodon sappirakon seinämiin.

Klinikka. Sairaudelle on ominaista pitkä, yksitoikkoinen kulku, johon liittyy säännöllisiä pahenemisvaiheita. Pahenemisten klinikka muistuttaa akuuttia kolekystiittia, mutta vähemmän oireilla. Potilailla on tylsää, kivultavaa kipua oikeassa hypochondriumissa, joskus akuutti kouristus, joka säteilee selässä, oikean lapaluun alla. Kipu ilmenee useimmiten 1–3 tunnin kuluttua rasvaisten, paistettujen ruokien nauttimisesta, toisinaan fyysisen rasituksen tai intercurrent-infektioiden jälkeen. Huoli pahoinvoinnista, suun katkeruudesta, ripulista, vuorotellen ummetuksen kanssa, turvotuksesta. Matalan asteen kuume.

Vatsan palpatoinnilla (kuten akuutissa kolekystiitissä) sappirakon vyöhykkeessä todetaan kipua, mutta vähemmän voimakasta, Murphy, Ortner, positiivinen oire. Maksaa suurennetaan vain hepatiitin, kolangiitin, läsnäollessa. Sappirakko ei ole taittuva.

Yleinen verianalyysi: neutrofiilinen leukosytoosi, ESR: n kohtalainen kiihtyvyys.

Pohjukaissuolihaavan sisällön tutkiminen: sapen sarakko-osasta löytyy lisääntynyt määrä limaa, leukosyyttejä, epiteelisoluja, on kolesterolin kiteitä, kalsiumbilirubinaattisuoloja. Sappirakon sapen bakteeritutkimus paljastaa mikrobiflooran luonteen.

Cholecystography. Kroonisessa koleitisissa tulehduksessa sappirakon laajentuminen, muodonmuutos (kaareva, supistuvilla, kiinteillä) tarttumisten vuoksi. Sen tyhjeneminen on hidasta tai kiihtyvää.

Ultraääni: muutos sappirakon muodossa, seinämän paksuudessa, kaikkontrasti-sulkeumien esiintyminen siinä, heikentynyt tyhjentyminen ja alueellisten imusolmukkeiden reaktion läsnäolo. Sappirakon seinämän paksuuntuminen yli 4 mm osoittaa kroonista sappi- tulehdusta.

Röntgenkromodiagnostinen menetelmä: mahdollistaa yksityiskohtaisemman tutkimuksen sappirakon ja sappikanavista. Tällä menetelmällä, samanaikaisesti monikomponenttisen kuulostamisen ja radioisotooppitutkimuksen kanssa, tehdään koletsystografia, jonka avulla voidaan arvioida sappirakon varjon sijainnin, muodon, koon ja rakenteen muutoksia.

Taaksepäin haimakohoangiografia: antaa sinulle mahdollisuuden selvittää keltaisuuden syyt, jotka kehittyvät usein kroonisen kolekystiitin taustalla, kun taas maksakanavat täytetään endoskooppisesti taaksepäin kontrastiaineen avulla.

Viimeksi muokattu tällä sivulla: 2016-04-26; Sivun tekijänoikeusrikkomus

Biokemiallisen verikokeen tulkinta maksapatologian suhteen. Sytolyysioireyhtymä. Osa 1.

Julkaistu lehdessä:
"Lastenlääkärin harjoittelu", kesäkuu 2017.

M. G. Ipatova 1, 2 lääketieteen kandidaatti, Y. G. Mukhina 1 lääketieteen tohtori Professori, P. V. Shumilov 1 MD, professori

1 Venäjän kansallinen tutkimuksen lääketieteellinen yliopisto, jonka nimi on N. I. Pirogova
Venäjän federaation terveysministeriö, Moskova

2 nimetty lasten kaupungin kliininen sairaala nro 13 N. F. Filatova, Moskova

Asiasanat: maksa, sytolyysi-oireyhtymä, alaniini-aminotransferaasi, aspartaattitransferaasi, hepatoprotektiiviset lääkkeet

Artikkelissa esitetään biokemialliset laboratorioparametrit ja niiden kliininen merkitys sytolyysi-oireyhtymässä esiintyvissä maksasairauksissa. Erityistä huomiota kiinnitetään sytolyyttiseen oireyhtymään käytettyjen hepatoprotektiivisten lääkkeiden vaikutustapoihin.

Kuva. 1. Maksan merkitys aineenvaihdunnassa.

Lyhenteet: HDL - korkean tiheyden lipoproteiinit; VLDL - erittäin alhaisen tiheyden lipoproteiinit; RES-retikuloendoteliaalinen järjestelmä; NAD - nikotiinamidiadeniinidinukleotidi; FAD - flaviniadeniinidinukleotidi.

Maksa on kehon kemiallisen homeostaasin keskuselin, jossa luodaan yksi vaihto- ja energia-allas melkein kaikkien luokkien aineenvaihduntaan [1]. Maksan päätoimintoihin sisältyy: aineenvaihdunta, kerrostuminen, este, erittyvä, homeostaattinen ja vieroitus [2]. Maksa voi neutraloida sekä vieraat eksogeeniset aineet, joilla on toksisia ominaisuuksia että syntetisoitu endogeenisesti.

Taulukko 2. Syyt aminotransferaasien lisääntymiselle

Maksan syyt

Ekstrahepaattiset syyt

• virushepatiitti (B, C, CMV jne.)

• Krooniset infektiot ja loiset
sairaudet (ekinokokkoosi, toksoplasmoosi jne.)

• Alkoholiton steatohepatiitti

• Autoimmuunisairaus

• Alkoholin väärinkäyttö

• lääkkeiden ottaminen
(statiinit, jotkut antibiootit, sienilääkkeet, ei-steroidiset
tulehduskipulääkkeet,
glukokortikosteroidit, muut)

• Metabolinen maksasairaus
(galaktosemia, fruktosemia, glykogenoosi,
alfa1-antitrypsiinin puutos,
aminohappoopatiat, ureasyklin rikkominen, rasvahappojen hapettumisen rikkominen, mitokondriaalinen hepatopatia, jotkut lysosomaaliset sairaudet (tauti
Gaucher, Nimann-Peakin tauti, happolipaasipuutos jne.), Kystinen fibroosi, Schwachmann-Diamondin oireyhtymä, hemokromatoosi, Wilsonin tauti jne.)

• synnynnäiset ja hankitut viat
portaalisuonijärjestelmän verisuonet (tauti
Badda-Chiari ja muut.)

• Maksakirroosi

• Maksakasvaimet

• Sydänpatologia (akuutti sydänkohtaus)
sydänlihaksesta, sydänlihasta)

• Lisääntynyt fyysinen aktiivisuus

• Perinnölliset lihassairaudet
aineenvaihdunta

• Hankittu lihassairaus

• Vammat ja lihassekroosi

• Keliakia

• Kilpirauhasen vajaatoiminta

• Vakava palovamma

• Punasolujen hemolyysi

• Happo-emästasapainon häiriöt

• verenmyrkytys

Ollessa portaalin ja verenkierron suurten ympyrien välillä, maksa suorittaa suuren biofilterin tehtävän. Yli 70% verestä tulee portaalisuoneen kautta, loput verestä saapuvat maksavaltimon kautta. Suurin osa ruuansulatuselimistöön imeytyneistä aineista (lukuun ottamatta lipidejä, joita kuljetetaan pääasiassa imusysteemin kautta), kulkeutuu portaalisuoneseen maksaan. Siten maksa toimii ensisijaisena säätelijänä veressä olevien aineiden pitoisuudesta veressä ruuan kanssa (kuva 1).

Laaja valikoima hepatosyyttitoimintoja johtaa siihen, että maksan patologisissa tiloissa rikotaan biokemiallisia vakioita, mikä heijastaa muutoksia monentyyppisissä aineenvaihdunnassa. Siksi standardi biokemiallinen verikoe sisältää erilaisten parametrien määrittämisen, jotka heijastavat proteiinien, hiilihydraattien, lipidien ja mineraalien aineenvaihduntaa sekä joidenkin keskeisten entsyymien aktiivisuutta.

Entsyymien pitoisuus soluissa on paljon korkeampi kuin veriplasmassa; yleensä veressä havaitaan vain hyvin pieni osa. Yleisimmät syyt seerumin entsyymitasojen nousuun ovat: solukalvojen, erityisesti virusten ja kemiallisten yhdisteiden, suora vaurio, hypoksia ja kudosiskemia. Joskus entsyymien aktiivisuus kasvaa niiden lisääntyneen synteesin seurauksena kudoksiin. Tiettyjen veren seerumin entsyymien aktiivisuuden määrittäminen antaa meille mahdollisuuden arvioida hepatosyyttien eri komponenttien vaurioiden luonnetta ja syvyyttä [3, 4].

Entsyymit voidaan sijainnistaan ​​riippuen jakaa useisiin ryhmiin:

1) yleisesti jakautuneet entsyymit, joiden aktiivisuutta ei löydy vain maksasta, vaan myös muista elimistä - aminotransferaasi, fruktoosi-1-6-difosfataaldolaasi;

2) maksaspesifiset (elinspesifiset) entsyymit; niiden aktiivisuus havaitaan yksinomaan tai erittäin hyvin maksassa. Näitä ovat koliiniesteraasi, ornitiinikarbamyylitransferaasi, sorbitolidehydrogenaasi jne.;

3) soluspesifiset maksaentsyymit johtuvat pääasiassa maksasoluista,
Kupffer-solut tai sappitiet (5-nukleotidaasi, adenosiinitrifosfataasi);

4) organellispesifiset entsyymit ovat tiettyjen organelleiden markkereita
hepatosyytit: mitokondriaalinen (glutamaatin dehydrogenaasi, sukkinaattidehydrogenaasi, sytokromioksidaasi), lysosomaalinen (hapan fosfataasi, deoksiribonukleaasi, ribonukleaasi), mikrosomaalinen (glukoosi-6-fosfataasi).

Entsyymien spesifisyys ja niiden diagnostinen arvo on esitetty taulukossa 1 [5].

Edellä esitetyn perusteella seuraa, että useimmissa tapauksissa seerumin entsyymien aktiivisuuden poikkeamat "normista" ovat epäspesifisiä ja voivat johtua useista syistä. Siksi näiden poikkeamien tulkintaan on kiinnitettävä erityistä huomiota vertaamalla niitä taudin kliiniseen kuvaan ja muiden laboratorio- ja välineellisten tutkimusmenetelmien tietoihin [5, 6].

Erilaisten menetelmien käytön yhteydessä entsyymien ja niiden aktiivisuuden mittayksiköiden tutkimiseksi kliinisissä laboratorioissa on suositeltavaa, että joka kerta, kun on saatu analyysitulokset, selvittää millä menetelmällä ja millä yksiköillä entsyymien aktiivisuus mitattiin, ja vertaamaan saatua arvoa tässä laboratoriossa käyttöön otettuun ”normiin”..

Erityisen sijainnin on makroentsyymi - harvinainen ja erittäin vaikea tila differentiaalidiagnostiikassa, jossa entsyymin molekyylit yhdistetään immunoglobuliinien tai muiden kuin proteiiniaineiden kanssa. Makro-CPK -emia, makro-LDH -emia, makro-AST -emia, makro-GGT -emia, makroamylasemia kliinisiä havaintoja kuvataan. Makroentsyymit ovat monimutkaisia ​​diagnoosissa ja erotusdiagnoosissa, ja johtavat invasiivisiin tutkimusmenetelmiin ja kohtuuttomaan hoitoon.

Makroentsyymin havaitseminen perustuu makroentsyymimolekyylin ja normaalin entsyymimolekyylin välisten erojen tunnistamiseen. Jotkut näistä menetelmistä ovat suoria, ts. Sellaisia, jotka määrittävät suoraan entsyymikompleksin läsnäolon veressä, jolla on paljon suurempi molekyylipaino kuin normaalilla entsyymimolekyylillä. Suora menetelmä perustuu heraproteiinien erotukseen molekyylipainon perusteella. Muut menetelmät ovat epäsuoria, koska makroentsyymin havaitsemista veressä ei suoriteta itse entsyymikompleksin tunnistamisella, vaan se perustuu makroentsyymin minkä tahansa ominaisuuden havaitsemiseen. Suorat testit ovat suurempi diagnostinen arvo ja niihin sisältyy vähemmän teknisiä ja diagnostisia virheitä..

Joissakin tilanteissa entsyymien lisääntyminen on fysiologista: alkalisen fosfataasin taso nousee nuorilla pidennysjakson aikana (kasvun kiihtyvyysjakso), terveillä naisilla raskauden kolmannella kolmanneksella (istukan takia). Naisilla, joilla on preeklampsia, havaitaan kuitenkin erittäin korkea alkalisen fosfataasin aktiivisuus, mikä liittyy istukan kiertymiseen [7].

Kotimaisilla tiedoilla ja taudin kliinisellä kuvalla on suuri merkitys maksasairauksien diagnosoinnissa. Anamneesista tulisi yrittää selvittää maksasairauksien riskitekijät, kiinnittää erityistä huomiota perheen historiaan, ottaa lääkkeitä, vitamiineja, yrttilisäyksiä, lääkkeitä, alkoholia, verensiirtoa, aiempia maksatutkimustuloksia ja maksasairauksien oireita. Kliinisen tutkimuksen avulla voit diagnosoida jopa 50–60% patologisista tiloista. Yksityiskohtaisempi erotusdiagnoosi perustuu immunokemiallisiin menetelmiin. Niiden avulla voit yksityiskohtaisesti selvittää virus- ja loistartunnan luonteen, määrittää neoplastisen prosessin lokalisoinnin, määrittää autoimmuunisairauden etiologian ja selventää perinnöllisten aineenvaihduntatautien rikkomusten tyyppiä.

Maksapatologian kanssa biokeemisessä verikokeessa erotetaan 4 oireyhtymää:

• Maksasoluhäiriö

• Mesenkiaalinen tulehduksellinen oireyhtymä.
Tässä artikkelissa analysoidaan yksityiskohtaisesti
sytolyysi-oireyhtymälle ominaiset indikaattorit.

Sytolyysi-oireyhtymä on oireyhtymä, joka johtuu solukalvojen läpäisevyyden rikkomisesta, kalvorakenteiden hajoamisesta tai maksasolujen nekroosista, kun entsyymejä vapautuu plasmaan (ALT, AST, LDH, aldolaasi jne.).

Aminotransferaasit: aspartaatin aminotransferaasi ja alaniini aminotransferaasi

Viitearvot: vastasyntyneillä korkeintaan 1 kuukausi. - vähemmän kuin 80 yksikköä / l; 2 kuukaudesta alkaen enintään 12 kuukautta - alle 70 yksikköä / litra, vuodesta 1 vuoteen 14 - alle 45 yksikköä / litra, naisilla - alle 35 yksikköä / litra, miehillä - alle 50 yksikköä / litra.

Kliinisessä käytännössä kahden transaminaasin - aspartaatin aminotransferaasin (AST) ja alaniini-aminotransferaasin (ALT) - pitoisuuden samanaikaista määrittämistä veriseerumissa käytetään laajasti..

ALT- ja AST-entsyymejä löytyy melkein kaikista ihmiskehon soluista. ALAT-entsyymin korkein taso löytyy kuitenkin maksasta, joten tämän entsyymin taso toimii erityisenä maksavaurion merkkinä. AST: tä puolestaan ​​löytyy maksan lisäksi (vähenevän pitoisuuden mukaan) sydämessä ja luurankoissa, munuaisissa, haimassa, keuhkoissa, leukosyyteissä ja punasoluissa [6, 7, 8].

Maksassa ALT on läsnä vain maksasolujen sytoplasmassa ja AST sytoplasmassa ja mitokondrioissa. Yli 80% maksan AST: stä edustaa mitokondriaalista fraktiota [6, 7, 8].

Tavallisesti veriplasmassa olevien transaminaasien pitoisuuden vakio heijastaa tasapainoa niiden vapautumisen välillä ikääntyneiden hepatosyyttien fysiologisesta apoptoosista johtuen ja eliminaation välillä. AST / ALT-synteesin suhde maksassa on 2,5 / 1. Kun hepatosyytit normaalisti uusiutuvat, ASAT- ja ALAT-tasot plasmassa ovat kuitenkin lähes samat (30–40 U / l) johtuen AST: n lyhyemmästä puoliintumisajasta (18 tuntia verrattuna 36 tuntiin ALT: lla)..

Ensinnäkin maksasairauksissa ALAT: n aktiivisuus kasvaa merkittävästi AST: hen verrattuna. Esimerkiksi akuutissa hepatiitissa etiologiasta riippumatta aminotransferaasien aktiivisuus kasvaa kaikilla potilailla, mutta sytoplasmassa oleva ALAT-taso on kuitenkin vallitseva johtuen sen nopeasta poistumisesta solusta ja verenkiertoon. Siten ALAT-tasoa käytetään arvioimaan maksasairauden biokemiallista aktiivisuutta. Indikaattorin nousu 1,5–5 kertaa normin ylärajasta viittaa prosessin alhaiseen aktiivisuuteen, 6–10 kertaa –– kohtalainen ja yli 10 kertaa –– korkeaan biokemialliseen aktiivisuuteen. Transaminaasiaktiivisuuden lisääntyminen yli 6 kuukaudeksi on biokemiallinen merkki kroonisesta hepatiitista [6, 7].

Jotkut lääkkeet (esim. Valproiinihappo) metaboloituvat hepatosyyttien mitokondrioissa [9], joten vain eristyksellinen ASAT-arvon nousu voi olla hepatotoksisuuden varhainen laboratoriomerkki..

Maksapatologian lisäksi ASAT on yksi sydänlihaksen varhaisista merkkeistä (lisääntyy 93–98%: lla sydäninfarktista kärsivistä potilaista 2–20 normiin); sen spesifisyys ei ole korkea. Seerumin ACT-taso nousee 6–8 tuntia kivuiskun alkamisen jälkeen, huippu tapahtuu 18–24 tunnissa, aktiivisuus laskee normaaliarvoihin 4–5 päivänä. Entsyymiaktiivisuuden kasvu dynamiikassa voi osoittaa nekroosin painopisteen laajenemista, muiden elinten ja kudosten, esimerkiksi maksan, osallistumista patologiseen prosessiin [7].

Liiallinen lihasharjoittelu voi myös aiheuttaa ohimenevän seerumin ACT-tason nousun. Myopatiat, dermatomyositis ja muut lihaskudostaudit aiheuttavat transaminaasien määrän kasvua, lähinnä AST: n takia.

AST-aktiivisuuden kohtalaista nousua (2–5 kertaa normaalin ylärajasta) havaitaan akuutissa haimatulehduksessa ja hemolyyttisessä anemiassa.

Kirroosin piilevissä muodoissa entsyymien aktiivisuuden kasvua ei yleensä havaita. Kirroosin aktiivisissa muodoissa jatkuvasti pieni määrä aminotransferaaseja havaitaan 74–77%: lla tapauksista, ja yleensä AST-aktiivisuus ylittää ALAT: n kahdesti tai useammin.

ALAT- ja ASAT-aktiivisuuden väheneminen tapahtuu pyridoksiinivajeen (B6-vitamiini), munuaisten vajaatoiminnan ja raskauden yhteydessä.

Seuraavassa on esitetty maksa- ja ekstrahepaattiset syyt lisääntyneelle aminotransferaasien aktiivisuudelle vereseerumissa (taulukko 2).

Transaminaasien tason arvioinnin kliinisessä käytännössä lisäksi de Ritis -kerrointa käytetään laajasti - ASAT: n suhde ALAT: iin (AST / ALT). Normaalisti tämän kertoimen arvo on 0,8–1,33. On huomattava, että de Ritis -kertoimen laskeminen on suositeltavaa vain, kun AST ja / tai ALT ylittävät viitearvot.

Vastasyntyneillä AST / ALAT-suhde ylittää yleensä 3,0, mutta viidenteen elämänpäivään mennessä se laskee 2,0 tai alempi..

Maksasairauksissa, joissa hepatosyytit tuhoutuvat, ALAT nousee pääasiassa, de Ritis -kerroin laskee 0,2–0,5. Sydänpatologiassa ASAT hallitsee ja de Ritis -kerroin nousee. Tarkkaan erotusdiagnoosiin tämä kerroin ei kuitenkaan sovellu, koska usein alkoholipitoisilla maksavaurioilla, alkoholittomalla steatohepatiitilla, maksakirroosilla myös ASAT-arvon nousu vallitsee ja de Ritis -kerroin on 2,0-4,0 tai enemmän. Tämän normin yläpuolella olevan kertoimen arvoa tarkkaillaan usein obstruktiivisessa keltaisuudessa, koleitisissa, kun ALAT: n ja ASAT: n absoluuttiset arvot ovat pienet.

1. Akuutissa virus- ja kroonisessa hepatiitissa, etenkin alkuvaiheessa, ALAT-aktiivisuus on korkeampi kuin ASAT (de Ritis -kerroin alle 1,0). Vaikea maksan parenyyman vaurio voi muuttaa tätä suhdetta..

2. Alkoholisen hepatiitin ja kirroosin tapauksessa ASAT-aktiivisuus on usein suurempi kuin ALAT (de Ritis-kerroin on suurempi kuin 1,0).

3. Akuutin MI: n tapauksessa ASAT-aktiivisuus on korkeampi kuin ALAT (de Ritis-kerroin on suurempi kuin 1,5).

Laktaattidehydrogenaasi

Vastasyntyneiden LDH-viitearvot ovat korkeintaan 600 U / l, 1–12-vuotiailla lapsilla LDH-aktiivisuus on 115 - 300 U / l, yli 12-vuotiailla lapsilla ja aikuisilla LDH-normi on enintään 230 U / l.

Laktaattidehydrogenaasi (LDH) on glykolyyttinen sinkkiä sisältävä entsyymi, joka katalysoi palautuvasti L-laktaatin hapettumista pyruvaatiksi, on laajalle levinnyt ihmiskehossa. Suurin LDH-aktiivisuus on munuaisissa, sydänlihaksessa, luu-lihaksessa ja maksassa. LDH: ta ei löydy vain seerumista, vaan myös huomattavasta määrästä punasoluissa, joten tutkimuksen seerumin tulisi olla ilman hemolyysin jälkiä [7].

Elektroforeesin tai kromatografian aikana on mahdollista havaita 5 LDH-isoentsyymiä, jotka eroavat fysikaalis-kemiallisista ominaisuuksistaan. Kaikkein tärkeintä ovat kaksi isoentsyymiä - LDH1 ja LDH5. LDH1-fraktio katalysoi aktiivisemmin laktaatin konversion käänteisreaktiota pyruvaatiksi. Se on enemmän lokalisoitu sydänlihakseen ja joihinkin muihin kudoksiin, normaalisti toimien aerobisissa olosuhteissa. Tältä osin sydänsolut, joissa on rikas mitokondrijärjestelmä, hapettuvat trikarboksyylihapposyklissä paitsi niissä tapahtuvan glycolysis-prosessin seurauksena muodostuneen pyruvaatin lisäksi myös muissa kudoksissa muodostuvan laktaatin kanssa. LDH5-fraktio katalysoi tehokkaammin pyruvaatin suoran pelkistysreaktion laktaatiksi. Se lokalisoituu pääasiassa maksassa, luu-lihaksessa. Jälkimmäiset pakotetaan toimimaan anaerobisissa olosuhteissa (huomattavalla fyysisellä rasituksella ja nopeasti ilmenevällä väsymyksellä). Saatu verenvirtauksella saatu laktaatti saapuu maksaan, jossa sitä käytetään glukoneogeneesin prosessiin (glukoosin uudelleen synteesi), samoin kuin sydämeen ja muihin kudoksiin, joissa se muunnetaan pyruvaatiksi ja osallistuu trikarboksyylihapposykliin (Krebs-sykli). Mahdolliset vauriot kudossoluille, jotka sisältävät suuren määrän LDH: ta (sydän, luuranko-lihakset, maksa, punasolut), johtavat LDH: n ja sen isotsyymien aktiivisuuden lisääntymiseen vereseerumissa. Yleisimmät syyt lisääntyneeseen LDH-aktiivisuuteen ovat:

1. Sydänvaurio (akuutti sydäninfarkti, sydänlihatulehdus, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta); näissä tapauksissa LDH1: n ja / tai LDH2: n aktiivisuuden lisääntyminen on yleensä vallitsevaa.

2. Maksan vaurio (akuutti ja krooninen hepatiitti, maksakirroosi, kasvaimet ja maksametastaasit), kun isoentsyymi LDH5, LDH2, LDH4 lisääntyy pääasiassa.

3. Luuston lihasvauriot, tulehdukset ja rappeuttavat sairaudet
luurankolihakset (pääasiassa isoentsyymin LDH1, LDH2, LDH3 nousu).

4. Verisairaudet, joihin liittyy verisolujen hajoaminen: akuutti leukemia, hemolyyttinen anemia, B12-puutteellinen anemia, sirppisoluanemia, samoin kuin sairaudet ja patologiset tilat, joihin liittyy verihiutaleiden tuhoaminen (massiivinen verensiirto, keuhkoembolia, sokki jne.). Näissä tapauksissa LDH2: n, LDH3: n aktiivisuuden lisääntyminen voi olla vallitseva..

5. Akuutti haimatulehdus.

6. Keuhkosairaudet (keuhkokuume jne.)

7. Munuaisen sydänkohtaus.

8. Kasvaimet (kohonneita LDH-tasoja havaitaan 27 prosentilla kasvaimista I vaiheen ja 55 prosentilla metastaattisista seminoomista).

On syytä muistaa, että moniin sydämen, luurankojen lihaksen, maksan ja veren sairauksiin voi liittyä kokonais-LDH: n aktiivisuuden lisääntyminen veren seerumissa ilman minkään sen isoentsyymin selvää ylijäämää..

Taulukko 3. Hepatoprotektorien tehokkuus sytolyysioireyhtymässä (S. V. Morozov et al., 2011 ja N. B. Gubergrits, 2012) [10]