Krooninen autoimmuuninen hepatiitti

Krooninen autoimmuuninen hepatiitti on progressiivinen krooninen maksavaurio, jolle on tunnusomaista maksasolujen (hepatosyyttien) nekroosi, maksan parenyymian tulehdus ja fibroosi, maksakirroosin ja maksan vajaatoiminnan asteittainen kehittyminen, vakavat immuunihäiriöt, ja sillä on myös selkeät ekstrahepaattiset ilmenemismuodot ja korkea prosessiaktiivisuus. Sitä on kuvattu lääketieteellisessä kirjallisuudessa eri nimillä: aktiivinen nuoruuden maksakirroosi, lupoidinen hepatiitti, subakuutti hepatiitti, subakuutti maksanekroosi jne..

Hepatiitin autoimmuunista alkuperää osoittavat auto-vasta-aineiden läsnäolo ja selkeät ekstrahepaattiset oireet. Näitä oireita ei kuitenkaan aina havaita, ja siksi kaikissa hepatiitin tapauksissa, kun virusinfektio, perinnölliset sairaudet, aineenvaihduntahäiriöt ja maksatoksisten aineiden vaikutus jätetään pois, he diagnosoivat idiopaattisen hepatiitin. Näiden hepatiittien syy on usein epäselvä (luultavasti monet heistä ovat luonteeltaan autoimmuunisia). Naiset saavat autoimmuunisen hepatiitin 8 kertaa useammin kuin miehet. Tauti esiintyy pääasiassa tytöillä ja nuorilla naisilla 15–35-vuotiailla..

syyoppi

Taudin etiologia ei ole selvä. Todennäköisesti potilailla on perinnöllinen taipumus autoimmuunisairauksiin, ja selektiivisiin maksavaurioihin liittyy ulkoisten tekijöiden (erilaisten hepatotoksisten aineiden tai virusten) vaikutus. Akuutin virushepatiitin A tai akuutin virushepatiitti B: n jälkeen tunnetaan kroonisen autoimmuunihepatiitin kehittymisen tapauksia..

Taudin autoimmuuninen luonne vahvistetaan:

  • CD8-lymfosyyttien ja plasmasolujen ennaltaehkäisy infiltraatissa;
  • auto-vasta-aineiden läsnäolo (antinukleaariset, kilpirauhaset, sileän lihaksen ja muiden autoantigeenien);
  • muiden autoimmuunisairauksien korkea esiintyvyys potilailla ja heidän sukulaisillaan (esimerkiksi krooninen lymfaattinen tyreoidiitti, nivelreuma, autoimmuuninen hemolyyttinen anemia, haavainen koliitti, krooninen glomerulonefriitti, insuliiniriippuvainen diabetes mellitus, Sjogrenin oireyhtymä);
  • havaitseminen potilailla, joilla on autoimmuunisairauksiin liittyviä HLA-haplotyyppejä (esimerkiksi HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 ja HLA-DRw4);
  • glukokortikoidi- ja immunosuppressiivisen hoidon tehokkuus.

synnyssä

Sairaus liittyy immuunijärjestelmän primaarisiin häiriöihin, jotka ilmenevät antinukleaaristen vasta-aineiden, sileisiin lihaksiin (erityisesti aktiiniin) kohdistuvien vasta-aineiden, maksamembraanien eri komponenttien ja liukoisen maksan antigeenin, synteesillä. Geneettisten tekijöiden lisäksi hepatotrooppisten virusten tai hepatotoksisten aineiden laukaiseva rooli on usein tärkeä taudin puhkeamisessa..

Maksan vaurioiden patogeneesissä tärkeä merkitys on vaikutuksella immuunijärjestelmän hepatosyyteihin vasta-aineesta riippuvan sytotoksisuuden osoituksena. Erillisiä provosoivia tekijöitä, geneettisiä mekanismeja ja patogeneesin yksityiskohtia ei ole vielä tutkittu riittävästi. Immuunijärjestelmän primaariset häiriöt autoimmuunihepatiitissa määrittävät sairauden yleistyneen luonteen ja erilaiset ekstrahepaattiset oireet, jotka saattavat muistuttaa systeemistä lupus erythematosusta (tästä johtuen vanha nimi “lupoidinen hepatiitti”).

Auto-vasta-aineiden havaitseminen herättää mielenkiintoisia kysymyksiä autoimmuunisen hepatiitin patogeneesistä. Potilaat ovat kuvanneet nukleaariset vasta-aineet, sileän lihaksen vasta-aineet (vasta-aineet aktiinille), vasta-aineet maksan mikrosomaalisille antigeeneille ja munuaisen mikrosomaalisille antigeeneille, vasta-aineet liukoiselle maksan antigeenille, sekä vasta-aineet asialoglykoproteiinien reseptoreille ("maksalektiini") ja vasta-aineet muille kalvoille. maksasolujen proteiinit. Joillakin näistä vasta-aineista on diagnostista arvoa, mutta niiden merkitys taudin patogeneesissä on epäselvä..

Extrahepaattiset oireet (artralgia, niveltulehdus, ihon allerginen vaskuliitti ja glomerulonefriitti) johtuvat heikentyneestä humoraalisesta immuniteetista - ilmeisesti kiertävät immuunikompleksit laskeutuvat verisuonten seinämiin myöhemmin komplementin aktivoitumisen seurauksena, mikä johtaa tulehdukseen ja kudosvaurioihin. Jos virushepatiitissa kiertävät immuunkompleksit sisältävät virusten antigeenejä, verenkierrossa esiintyvien immuunkompleksien luonnetta kroonisessa autoimmuunhepatiitissa ei ole osoitettu.

Erilaisten auto-vasta-aineiden vallitsevuudesta riippuen erotetaan kolme autoimmuunihepatiitin tyyppiä:

  • Tyypissä I detektoidaan vasta-aineet ja vaikea hyperglobulinemia. Sitä esiintyy nuorilla naisilla ja se muistuttaa systeemistä lupus erythematosusta.
  • Tyypissä II maksan ja munuaisten mikrosomaalisten antigeenien vastaiset vasta-aineet (anti-LKM1) havaitaan ilman ydinvastaisia ​​vasta-aineita. Sitä esiintyy usein lapsilla ja se on yleisin Välimerellä. Jotkut kirjoittajat erottavat kaksi kroonisen tyypin II autoimmuunihepatiitin varianttia: - tyyppi IIa (oikea autoimmuunisairaus) esiintyy useammin nuorilla Länsi-Euroopan ja Yhdistyneen kuningaskunnan asukkailla; sille on ominaista hyperglobulinemia, korkea anti-LKM1-tiitteri ja parantunut glukokortikoidihoito; - tyyppi IIb liittyy hepatiitti C: een ja esiintyy todennäköisemmin Välimeren vanhemmilla asukkailla; globuliinien määrä on sen kanssa normaali, anti-LKM1-tiitteri on alhainen ja interferoni alfaa käytetään menestyksekkäästi hoidossa.
  • Tyypissä III ei ole ydinvastaisia ​​vasta-aineita ja anti-LKM1: tä, mutta vasta-aineita liukoiselle maksan antigeenille on löydetty. Naiset ovat yleensä sairaita heistä, ja kliininen kuva on sama kuin kroonisen tyypin I autoimmuunihepatiitin kanssa.

Morfologia

Yksi tärkeimmistä kroonisen autoimmuunisen hepatiitin morfologisista oireista on portaali- ja periportaalinen infiltraatio, johon osallistuvat prosessin parenkyymisolut. Taudin varhaisessa vaiheessa havaitaan suuri joukko plasmasoluja, portaalikentissä - fibroblastit ja fibrosyytit, reunalevyn eheys on loukattu.

Suhteellisen usein havaitaan maksasolujen fokaalista nekroosia ja dystrofisia muutoksia, joiden vakavuus voi vaihdella jopa saman lobuleen sisällä. Useimmissa tapauksissa maksan lobulaarista rakennetta rikotaan liiallisella fibrogeneesillä ja maksakirroosin muodostumisella. Makronodulaarisen ja mikromodulaarisen maksakirroosin muodostuminen on mahdollista.

Useimpien kirjoittajien mukaan maksakirroosilla on yleensä makronodulaarisia piirteitä ja se muodostuu usein tulehduksellisen prosessin vääristymättömän toiminnan taustalla. Maksasolujen muutokset edustavat vesipitoista, harvemmin rasvan rappeutumista. Periportaaliset maksasolut voivat muodostaa rauhasia (rauhasia), ns. Rosetteja.

oireet

Rikkaimmat kliiniset oireet ja vakava sairauden kulku ovat ominaisia ​​autoimmuunille hepatiitille. Vakavia dyspepsisiä, asthenovegetatiivisia oireyhtymiä sekä “pienen maksan vajaatoiminnan” oireita esiintyy erilaisissa yhdistelmissä. Koletaasi on mahdollista.

Alkuperäiset kliiniset oireet eivät ole erotettavissa kroonista virushepatiittia esiintyvistä: heikkous, dyspeptiset häiriöt, kipu oikeassa hypochondriumissa. Kaikilla potilailla kehittyy nopeasti voimakas keltaisuus. Joillakin potilailla ekstrahepaattiset oireet paljastuvat sairauden alkaessa: kuume, luiden ja nivelkipujen, verenvuototulehdukset jalkojen ja jalkojen iholla, takykardia, ESR-arvon nousu 45–55 mm / tuntiin, mikä toisinaan on syy virheelliseen diagnoosiin: systeeminen lupus erythematosus, reuma, sydänlihatulehdus, tyrotoksikoosi.

Hepatiitin etenemiseen liittyy potilaiden tilan vakavuuden lisääntyminen ja sille on tunnusomaista progressiivinen keltaisuus; kuume, joka saavuttaa 38–39 ° C, ja yhdessä ESR: n nousun kanssa 60 mm / h; nivelkipu; toistuva purppura, joka ilmenee verenvuototyyppisinä ihottumina; erythema nodosum jne..

Krooninen autoimmuuninen hepatiitti on systeeminen sairaus. Kaikilla potilailla on diagnosoitu endokriiniset häiriöt: amenorrhea, hirsutismi, akne ja striaat iholla - seroosikalvojen ja sisäelinten vauriot: pleuriitti, sydänlihatulehdus, haavainen koliitti, glomerulonefriitti, iridosykliitti, kilpirauhasen vauriot. Veren patologiset muutokset ovat ominaisia: hemolyyttinen anemia, trombosytopenia, - yleistynyt lymfadenopatia. Joillakin potilailla kehittyy keuhko- ja neurologisia häiriöitä, joissa esiintyy "lievää" maksan vajaatoimintaa. Maksan enkefalopatia kehittyy vain terminaalivaiheessa.

Kaikilla potilailla havaitaan bilirubiinitason (korkeintaan 80–160 μmol / l), aminotransferaasien ja proteiinien metabolian häiriöiden nousua. Hypergammaglobulinemia saavuttaa 35–45%. Samanaikaisesti havaitaan alle 40%: n hypoalbuminemia ja bromisulfaleiinipitoisuuden pidättäminen. Trombosytopenia ja leukopenia kehittyvät taudin myöhäisissä vaiheissa. 50 prosentilla potilaista löydetään LE-soluja, antinukleaarista tekijää, sileiden lihasten kudosvasta-aineita, mahalaukun limakalvoa, maksan tubulusten soluja ja maksan parenkyymaa..

Virtaus

Autoimmuunille krooniselle hepatiitille on ominaista jatkuvasti toistuva kulku, maksakirroosin nopea muodostuminen ja maksan vajaatoiminnan kehittyminen. Pahenemisia esiintyy usein, ja niihin liittyy keltaisuus, kuume, hepatomegalia, verenvuotooireyhtymä jne. Kliiniseen remissioon ei liity biokemiallisten parametrien normalisoitumista. Toistuvia pahenemisia esiintyy vähemmän vakavilla oireilla. Joillakin potilailla saattaa esiintyä merkkejä muista autoimmuunisista maksavaurioista - primaarisesta sappisirroosista ja (tai) primaarisesta sklerosoivasta kolangiitista, mikä antaa syyn sisällyttää tällaiset potilaat ihmisryhmään, joka kärsii ristin (päällekkäisyyden) oireyhtymästä.

Taudin lievät muodot, kun biopsian aikana löydetään vain vaiheittaista nekroosia eikä siltanekroosia ole, ne muuttuvat harvoin maksakirroosiksi; spontaania remissioita voidaan havaita vuorotellen pahenemisilla. Vakavissa tapauksissa (noin 20%), kun aminotransferaasien aktiivisuus on yli 10 kertaa normaalia korkeampi, todetaan vaikea hyperglobulinemia ja biopsian yhteydessä havaitaan siltamainen ja multilobular nekroosi ja kirroosin merkit, jopa 40% käsittelemättömistä potilaista kuolee 6 kuukauden aikana..

Epäsuotuisimpia ennustemerkkejä ovat multilobular nekroosin havaitseminen sairauden varhaisessa vaiheessa ja hyperbilirubinemia, joka kestää vähintään kaksi viikkoa hoidon aloittamisesta. Kuoleman syyt ovat maksan vajaatoiminta, maksakooma, muut maksakirroosin komplikaatiot (esimerkiksi verenvuoto suonikohjuista) ja infektiot. Kirroosin taustalla voi kehittyä maksasolujen syöpä.

diagnostiikka

Laboratoriotutkimus. Sytolyyttisten ja mesenkymaalien tulehduksellisten, harvemmin kolestaattisten oireyhtymien laboratorioilmaisuudet määritetään erilaisessa yhdistelmässä. Autoimmuunille hepatiitille on tunnusomaista gamma-globuliinin ja immunoglobuliini M: n huomattava lisääntyminen, samoin kuin erilaisten vasta-aineiden havaitseminen entsyymin immunomäärityksellä: nukleaariset ja sileät lihakset, liukoinen maksa-antigeeni ja maksa-munuaisten mikrosomaalifraktio. Monilla autoimmuunista hepatiittia sairastavilla potilailla LE-solut ja antinukleaarinen tekijä löytyvät matalasta tiitteristä.

Instrumentaalinen diagnoosi. Levitä ultraääni (ultraääni), atk-tomografia, scintigrafia. Maksan biopsia vaaditaan morfologisten muutosten vakavuuden ja luonteen määrittämiseksi..

Diagnoosi. Tunnistetaan johtavat kliiniset oireyhtymät, taudin ekstrahepaattiset oireet ilmoitetaan tarvittaessa, maksa-solujen toimintahäiriö Child-Pugh-arvon mukaan.

Esimerkki diagnoosista: krooninen autoimmuuninen hepatiitti, jolla on vallitsevat sytolyyttiset ja mesenkymaaliset tulehdukselliset oireyhtymät, pahenemisvaihe, immuunijärjestelmätulehdus, polyarthralgia.

Kroonisen virushepatiitin ja autoimmuunihepatiitin erotdiagnostiikka suoritetaan maksakirroosilla, sidekudossairauksilla - nivelreumalla ja systeemisellä lupus erythematosuksella, joiden kliiniset oireet (niveltulehdus, niveltulehdus, keuhkopussin, maksa- ja munuaisvauriot) voivat aiheuttaa virheellisen diagnoosin.

  • Nivelreuma, toisin kuin krooninen virushepatiitti, on krooninen systeeminen symmetrinen nivelvaurio, jossa veressä on nivelreuma. Nivelreuman yhteydessä paljastetaan metakarpofalangeaalisten, proksimaalisten interfalangeaalisten, metatarsofalangeaalisten ja muiden nivelten kahdenväliset symmetriset vauriot, joilla on periartikulaarinen osteoporoosi, effuusio kolmella nivelvyöhykkeellä, eroosio ja luun kalkinpoisto. Extraartikulaariset oireet ovat mahdollisia: nivelreumassa iholla, sydänlihatulehdus, eksudatiivinen pleuriitti. Maksan toiminta on yleensä normaalia.
  • Systeeminen lupus erythematosus on krooninen systeeminen sairaus, jonka etiologiaa ei tunneta, jolle on tunnusomaista ihonmuutokset: poskien ja nenän takaosan eryteema (perhonen), diskoidisen eryteeman fokus. Monilla potilailla kehittyy keskittyneitä tai hajaantuneita muutoksia keskushermostossa: masennus, psykoosi, hemipareesi jne. - sydänvauriot: sydänlihatulehdus ja perikardiitti - ja munuaiset: polttoväli- ja diffuusi nefriitti. Veressä havaitaan hypokrominen anemia, leukosytoosi, ESR-arvon nousu, LE-testi, antinukleaariset vasta-aineet.
  • Maksakirroosi on kroonisen virushepatiitin tulos, ja sille on tunnusomaista lobulaarisen rakenteen rikkominen näennäisten lobuleiden muodostumisen myötä. Taudin kliininen kuva, toisin kuin virushepatiitti, ilmenee portaalihypertensiooiden, parenyymimaisen vajaatoiminnan ja hypersplenismin oireyhtymissä.
  • Primaarinen sappirirroosi kehittyy pitkäaikaisella sapen ulosvirtaamalla maksasta erittymisjärjestelmän kautta, jota muuttaa granulomatoottinen tulehduksellinen prosessi, joka vaikuttaa interlobularisiin sappitieihin. Toisin kuin virushepatiitissa, sappirirroosin johtavat kliiniset oireet ovat ihon kutina, raajojen kipu osteomalacian myöhäisissä vaiheissa ja osteoporoosi D-hyvovitaminoosista johtuvan luumurron kanssa, kämmenten, pakaran, jalkojen ksantomatoosi. Tauti johtaa maksan vajaatoimintaan tai verenvuotoon, mikä on tärkein potilaiden kuolemansyy.
  • Joissakin tapauksissa krooninen virushepatiitti on erotettava hyvänlaatuisesta hyperbilirubinemiasta: Gilbertin oireyhtymä, Dabin, Johnson, Rother, joiden oireita kuvataan edellä.

hoito

Autoimmuunihepatiitin patogeneettinen terapia on prednisonin ja atsatiopriinin yhdistelmäkäyttö. Hoidon perusta on glukokortikoidit. Kontrolloidut kliiniset tutkimukset osoittivat, että kun glukokortikoideja määrätään 80%: lle potilaista, heidän tila ja laboratorioparametrit paranevat, maksan morfologiset muutokset vähenevät; lisäksi lisääntynyt eloonjääminen. Valitettavasti hoito ei voi estää maksakirroosin kehittymistä.

Valittu lääke kroonista autoimmuunista hepatiittia sairastavien potilaiden hoitamiseksi on prednisoni (maksassa muodostuva prednisonimetaboliitti), jolla on laaja vaikutusspektri, joka vaikuttaa kaiken tyyppiseen aineenvaihduntaan ja antaa selvän anti-inflammatorisen vaikutuksen. Hepatiittiaktiivisuuden väheneminen prednisonin vaikutuksesta johtuu suorasta immunosuppressiivisesta ja antiproliferatiivisesta, antiallergisesta ja antieksudatiivisesta vaikutuksesta.

Prednisonin sijasta voidaan määrätä prednisonia, mikä ei ole yhtä tehokasta. Voit aloittaa annoksella 20 mg / päivä, mutta Yhdysvalloissa ne alkavat yleensä 60 mg: lla / päivä ja pienentävät annosta vähitellen ylläpitoannokseen, joka on 20 mg / päivä, kuukauden kuluessa. Samalla menestyksellä voit hakea puoli annosta prednisonia (30 mg / päivä) yhdessä atsatiopriinin kanssa annoksella 50 mg / päivä; prednisoniannos pienennetään vähitellen 10 mg: aan / päivä kuukaudessa. Kun tätä järjestelmää käytetään 18 kuukautta, glukokortikoidien vakavien, hengenvaarallisten sivuvaikutusten esiintyvyys laskee 66: sta 20 prosenttiin tai vähemmän.

Atsatiopriinillä on immunosuppressiivinen ja sytostaattinen vaikutus, se tukahduttaa aktiivisesti lisääntyvän immunokompetenssisolujen kloonin ja eliminoi spesifiset tulehdukselliset solut. Kriteerit immunosuppressiivisen hoidon aloittamiselle ovat kliiniset kriteerit (vaikea hepatiitti, keltaisuus ja vakavat systeemiset oireet), biokemialliset kriteerit (aminotransferaasien aktiivisuuden lisääntyminen yli 5 kertaa ja gamma-globuliinitasot yli 30%), immunologiset kriteerit (IgG-pitoisuuden nousu yli 2000 mg) / 100 ml, korkeat vasta-ainetiitterit sileälle lihakselle), morfologiset kriteerit (sillanmuotoisen tai monimuotoisen nekroosin esiintyminen).

Autoimmuunita hepatiittia varten on olemassa kaksi immunosuppressiivista hoito-ohjelmaa.

Ensimmäinen järjestelmä. Prednisonin alkuperäinen vuorokausiannos on 30–40 mg, joka kestää 4–10 viikkoa, jota seuraa asteittainen lasku 2,5 mg viikossa ylläpitoannokseen 10–15 mg päivässä. Annoksen pienentäminen tapahtuu biokemiallisten indikaattorien valvonnassa. Jos taudin uusiutuminen kehittyy pienemmällä annoksella, annosta suurennetaan. Tukihoitohormonihoito tulisi suorittaa pitkään (6 kuukaudesta 2 vuoteen, ja joskus 4 vuoteen), kunnes täydellinen kliininen, laboratorio- ja histologinen remissio saavutetaan. Prednisolonin ja muiden glukokortikoidien haittavaikutuksia pitkäaikaishoidolla ovat maha-suolikanavan haavaumat, steroididiabetes, osteoporoosi, Cushingin oireyhtymä jne. Prednisonin käytölle kroonisessa autoimmuunisessa hepatiitissa ei ole ehdoton vasta-aihe. Suhteellisia vasta-aiheita voivat olla maha- ja pohjukaissuolihaava, vaikea verenpaine, diabetes mellitus, krooninen munuaisten vajaatoiminta.

Toinen järjestelmä. Hepatiittihoidon alusta lähtien prednisonia on määrätty annoksella 15–25 mg / päivä ja atsatiopriinia annoksella 50–100 mg. Atsatiopriinia voidaan määrätä siitä hetkestä lähtien, kun prednisoniannos pienenee. Yhdistelmähoidon päätavoite on estää prednisonin sivuvaikutukset. Prednisonin ylläpitoannos on 10 mg, atsatiopriini - 50 mg. Hoidon kesto on sama kuin käytettäessä vain prednisonia.
Sivuvaikutukset:

  • Hematopoieettisesta järjestelmästä on mahdollista kehittyä leukopenia, trombosytopenia, anemia; megaloblastinen erytrosytoosi ja makrosytoosi; yksittäisissä tapauksissa - hemolyyttinen anemia.
  • Ruoansulatusjärjestelmästä pahoinvointi, oksentelu, ruokahaluttomuus, kolestaattinen hepatiitti, haimatulehdus ovat mahdollisia.
  • Joillekin potilaille kehittyy allergisia reaktioita: nivelkipu, ihottuma, lihaskipu, lääkekuume. Atsatiopriinin ja prednisonin yhdistelmä vähentää kuitenkin atsatiopriinin toksista vaikutusta..

Monoterapia atsatiopriinilla ja glukokortikoidien ottaminen joka toinen päivä ovat tehottomia!

Hoito auttaa potilaita, joilla on vaikea krooninen autoimmuunihepatiitti. Lievässä ja oireettomassa hoidossa sitä ei ole osoitettu, eikä kroonisen aktiivisen hepatiitin lievien muotojen hoidon tarvetta ole osoitettu. Muutaman päivän tai viikon hoidon jälkeen väsymys ja pahoinvointi katoavat, ruokahalu paranee ja keltaisuus vähenee. Biokemiallisten parametrien parantamiseksi kestää viikkoja tai kuukausia (bilirubiini- ja globuliinipitoisuuden alentaminen ja seerumin albumiinin lisääminen). Aminotransferaasien aktiivisuus heikkenee nopeasti, mutta paranemista ei voida arvioida sen perusteella. Histologisen kuvan muutos (maksasolujen tunkeutumisen ja nekroosin väheneminen) havaitaan vielä myöhemmin, 6–24 kuukauden kuluttua.

Monet asiantuntijat eivät suosittele toistuvia maksabiopsioita hoidon tehokkuuden määrittämiseksi ja valitsevat jatkohoitotaktiikoita luottaen vain laboratoriotutkimuksiin (aminotransferaasien aktiivisuuden määrittäminen), mutta muista, että tuloksia tulisi tulkita varoen..

Hoidon keston tulee olla vähintään 12-18 kuukautta. Vaikka histologisessa kuva onkin parantunut merkittävästi, 50 prosentilla potilaista hoidon lopettamisen jälkeen tapahtuu uusiutuminen, kun vain oireita lievästä hepatiitista on jäljellä. Siksi useimmissa tapauksissa määrätään elinikäinen ylläpitohoito prednisonilla / prednisolonilla tai atsatiopriinillä..

Yleiseen hoitokompleksiin on mahdollista sisällyttää haiman hepatoprotektoreita ja polyentsyymivalmisteita - kreooni, mesim forte, festal jne. 1 kapseli 3 kertaa päivässä ennen aterioita 2 viikon ajan neljännesvuosittain. Ursofalkin tehokkuus hidastaa prosessin etenemistä on esitetty..

Hoidon epäonnistumisen ja maksakirroosin kehittymisen kanssa henkeä uhkaavien komplikaatioiden kanssa maksansiirto on edelleen ainoa lääke, kroonisen autoimmuunisen hepatiitin uusiutumista siirron jälkeisellä ajanjaksolla ei kuvata..

Ennuste

Kroonisen autoimmuunihepatiitin ennuste on vakavampi kuin potilailla, joilla on krooninen virushepatiitti. Tauti etenee nopeasti, maksakirroosi muodostuu, ja monet potilaat kuolevat maksan vajaatoiminnan oireilla 1-8 vuotta taudin puhkeamisen jälkeen.

Korkein kuolleisuuslukema esiintyy taudin varhaisella, aktiivisimmalla ajanjaksolla, etenkin pysyvän kolestaasin ja vesivatsaan kanssa, maksakomatapauksissa. Kaikilla kriittisen ajanjakson aikana selvinneillä potilailla kehittyy maksakirroosi. Keskimääräinen elinajanodote 10 vuotta. Joissakin tapauksissa on mahdollista saavuttaa vakaampi remissio, ja sitten ennuste on edullisempi.

Autoimmuuni hepatiitti

Autoimmuuni hepatiitti on tulehduksekroottinen maksapatologia, joka etenee melko nopeasti ja aiheuttaa tappavien seurausten muodostumisen. Tämäntyyppinen hepatiitti eroaa muista siinä, että ihmisen immuunijärjestelmän tuottamat vasta-aineet hyökkäävät kehoa vastaan..

Taudin kehittymisen syitä ei tunneta täysin, mutta lääkäreiden keskuudessa on teoria, jonka mukaan tämän elimen toinen patologia voisi edeltää tällaista sairautta.

Taudin vaara on siinä, että se voi olla täysin oireeton, ja jos oireita ilmenee, ne ovat epäspesifisiä ja voivat osoittaa suurta määrää muita sairauksia.

Diagnostisten toimenpiteiden perusta on laboratorioverikokeet, mutta diagnoosin vahvistamiseksi vaaditaan potilaan instrumentaalitutkimuksia. Autoimmuunihepatiitin hoitotaktiikka riippuu suoraan sen kurssin vakavuudesta, minkä vuoksi sekä konservatiivisia että kirurgisia menetelmiä voidaan käyttää.

syyoppi

Tähän päivään mennessä sellaisen taudin patogeneesiä ja tärkeimpiä esiintymislähteitä ei ole selvitetty. Siitä huolimatta on olemassa useita teoreettisia oletuksia, jotka osoittavat autoimmuunisen hepatiitin mahdolliset syyt..

Ensimmäinen oletus on rasitettu perinnöllisyys. Tämän teorian ydin on, että immuunijärjestelmän säätelyyn osallistuva mutaatiogeeni siirtyy äidiltä lapselle.

Toinen teoria viittaa siihen, että samanlaisen taudin kehittymistä edelsi muita maksavaurioita. Esimerkiksi:

  • aikaisempi spesifisten virusten aiheuttama A-, B-, C-, D- tai E-hepatiitti;
  • herpes-infektio
  • tuhkarokko;
  • Epstein-Bar-virus.

Juuri nämä sairaudet voivat johtaa immuunijärjestelmän rikkomiseen ja toimintahäiriöihin.

Viimeisimmän teorian mukaan krooninen autoimmuuninen hepatiitti esiintyy tärkeimmän histoyhteensopivuuskompleksin patologisen geenin kuljettamisen vuoksi.

Riippumatta siitä, mikä prosessi loi perustan taudin kehittymiselle, tuloksia on vain yksi - kehossa tuotetut immuunijärjestelmän solut vievät maksan vieraana tai patologisena esineenä, joka vaatii tuhoamista. Keho alkaa luoda vasta-aineita omaa elintä vastaan, mikä johtaa sen solujen tuhoutumiseen. Tuhoutuneet solut korvataan sidekudoksella, jonka taustaa vasten sairastunut elin lakkaa toimimasta täysin. Samanlainen prosessi johtaa vaarallisten olosuhteiden kehittymiseen, jotka voivat aiheuttaa ihmisen kuoleman. Autoimmuunihepatiitin hoito hidastaa vain maksan tuhoutumista, mutta sitä ei voida pysäyttää kokonaan.

Patologiaa esiintyy 20 prosentilla aikuisten hepatiitista ja 2 prosentilla lapsista. Erottuva piirre on, että naispuoliset edustajat kärsivät sellaisesta sairaudesta paljon useammin kuin miehet.

Ilmaantuvuushuippuja on kaksi - ensimmäinen kuuluu ikäluokkaan jopa kolmekymmentä vuotta ja toinen 50 vuoden iän jälkeen.

Luokittelu

On tapana jakaa useita kroonisen autoimmuunihepatiitin lajikkeita, jotka eroavat vasta-aineista. Siten sairaus jaetaan:

  • Ensimmäisen tyyppinen AIH - jolle on tunnusomaista, että läsnä on vasta-aineita aktiinille ja kuiduille, jotka muodostavat maksan sileät lihakset. Tällainen lajike diagnosoidaan usein kymmenen - kahdenkymmenen vuoden iässä, samoin kuin yli 50-vuotiailla. Riittävällä hoidolla voidaan saavuttaa vakaa remissio, ja ilman hoitoa komplikaatiot kehittyvät kolmen vuoden kuluessa;
  • Toisen tyyppinen AIG - sisältää vasta-aineita elinten, kuten maksan tai munuaisten, solujen mikrosomeihin. Tämän tyyppinen sairaus on ominaista lapsille 2–14-vuotiaille. Tämän hepatiitin kululle on ominaista toistuvat uusiutumiset hoidon aikana, koska se on lääkkeille kestävä;
  • Kolmannen tyyppinen AIG - tunnettu siitä, että läsnä on vasta-aineita liukoiselle maksan antigeenille.

oireiden

Jokaisessa neljännessä potilaassa, jolla on samanlainen diagnoosi, sairaus etenee oireettomassa muodossa, minkä vuoksi se diagnosoidaan täysin vahingossa, laboratoriotutkimuksissa ja instrumenttisissa tutkimuksissa, jotka koskevat täysin erilaista sairautta tai ennalta ehkäiseviä tarkoituksia varten. Kuitenkin valtaosassa tapauksissa sairaus havaitaan komplikaatioiden kehitysvaiheessa, kun henkilön hyvinvointi huononee huomattavasti.

Joskus patologialla on äkillinen ja akuutti puhkeaminen vakavaan kulkuun asti fulminantin hepatiitin kehittymiseen, mikä muutamassa tunnissa johtaa maksan enkefalopatiaan.

Kun tauti kehittyy asteittain, seuraavat autoimmuunisen hepatiitin oireet havaitaan:

  • väsymys, joka johtaa työkyvyn laskuun;
  • kehon lämpötilan merkittävä nousu;
  • ihon ja limakalvojen kellastuminen;
  • hepatosplenomegalia - jolle on tunnusomaista maksa- ja pernan tilavuuden samanaikainen lisääntyminen. Mutta usein perna muuttuu;
  • kipu ja epämukavuus vatsassa, etenkin oikeiden kylkiluiden alla;
  • suurten nivelten turvotus ja heikentynyt liikkuvuus;
  • laajentuneet imusolmukkeet;
  • suuren määrän aknen esiintymistä iholla;
  • liiallinen hiusten kasvu;
  • kuukautiskierrätykset - kuukautiset voivat puuttua useita kuukausia, kunnes ne katoavat kokonaan;
  • rintarauhasten määrän kasvu miehillä.

Lasten autoimmuunhepatiitille on ominaista aggressiivisempi kulku ja selkeämpi oireiden ilmentyminen kuin aikuisilla.

Vakavissa tapauksissa voidaan ilmaista seuraava:

  • maksan kämmenet;
  • hämähäkkilaskimot iholla;
  • kipu sydämessä;
  • verenpaineen lasku;
  • sykkeen nousu.

Lisäksi on tapana erottaa kaksi tyyppiä tällaisen sairauden alkamisesta ja kulusta:

  • ensinnäkin taudin oireet vastaavat virushepatiitin kliinisiä oireita. Yhden - kuuden kuukauden kuluessa perussairauden merkit alkavat ilmestyä;
  • toinen - ekstrahepaattiset oireet ovat ensimmäisiä oireita, jotka osoittavat maksan ja muiden elinten vaurioita.

Kroonisen autoimmuunisen hepatiitin taustalla voi kehittyä suuri joukko muita patologioita, joiden oireet täydentävät yllä olevia kliinisiä oireita. Näiden sairauksien joukossa on syytä korostaa:

  • vitiligo ja anemia;
  • dermatiitti ja ientulehdus;
  • epäspesifinen haavainen koliitti;
  • Gravesin tauti;
  • perikardiitti ja sydänlihatulehdus;
  • pleuriitti ja iriitti;
  • Cushingin ja Sjogrenin oireyhtymät;
  • primaarinen sklerosoiva kolangiitti;
  • systeeminen lupus erythematosus;
  • nivelreuma ja muut.

diagnostiikka

Mikä on “autoimmuuninen hepatiitti”, voi kertoa immunologille ja gastroenterologille, juuri näihin asiantuntijoihin on otettava yhteyttä, kun taudin oireet ilmenevät..

Autoimmuuni hepatiitti diagnosoidaan, kun muut maksan patologiat on kokonaan suljettu pois. Tästä seuraa, että diagnoosi on kattava.

Ensinnäkin kliinikon tulee:

  • haastattele potilasta - saadaksesi täydellisen kuvan sairauden etenemisestä ja selvittää autoimmuunisen hepatiitin oireiden vakavuus;
  • selvittää sairauden historia ja potilaan elämä - jotta voidaan etsiä mahdollinen provosoiva tekijä taudin kehittymiselle, erityisesti perinnöllinen alttius;
  • suorittaa perusteellinen fyysinen tutkimus, jonka tarkoituksena on tunnistaa kipu ja maksan laajentuminen vatsan iskulla ja palpaatiolla. Lisäksi lääkäri tutkii ihon ja limakalvojen tilaa ja mittaa myös potilaan kehon lämpötilan.

Laboratoriotutkimus sisältää:

  • yleinen verikoe - näyttää mahdollisen anemian esiintymisen ja valkosolujen määrän lisääntymisen;
  • veren biokemia - sairastuneen elimen toiminnan ohjaamiseksi;
  • autoimmuunisen hepatiitin markkerit - protrombiini-indeksin lasku, gamma-glutamyylitranspeptidaasin nousu, veren plasmaproteiinin tason lasku;
  • veren hyytymisprosessin arviointi;
  • immunologiset verikokeet;
  • verikokeet hepatiittiviruksista;
  • virtsan yleinen kliininen analyysi;
  • koprogrammi - ulosteiden tutkimus mikroskoopilla matojen tai yksinkertaisten mikro-organismien hiukkasten havaitsemiseksi.

Autoimmuunihepatiitin instrumentaalinen diagnoosi suoritetaan käyttämällä:

  • Vatsan elinten ultraääni ja CT - maksan, pernan ja muiden sisäelinten tilan arvioimiseksi;
  • elastografia - menetelmä maksakudoksen tutkimiseksi fibroosin asteen määrittämiseksi;
  • maksabiopsia - mahdollistaa diagnoosin lopullisen määrittämisen ja onkologisen prosessin sulkemisen pois.

hoito

Taudin kulun helpottamiseksi käytetään useita menetelmiä:

  • lääkkeiden ottaminen;
  • ruokavalion noudattaminen;
  • kirurginen interventio.

Autoimmuunihepatiitin lääkehoitoon sisältyy:

  • glukokortikoidit - tarkoituksena estää vasta-aineiden muodostuminen. On suositeltavaa, että tällaisia ​​lääkkeitä käyttävät naiset, jotka haluavat tulevaisuudessa tulla raskaaksi, potilaat, joilla on kasvaimia, ihmiset, joilla normaalin verisolujen lukumäärä on selvästi vähentynyt;
  • immunosuppressantit - immuniteetin keinotekoiseen tukahduttamiseen. Kahden yllä mainitun lääkeryhmän yhdistetty käyttö on erityisen suositeltavaa naisille postmenopausaalisella ajanjaksolla, potilaille, joilla on verenpaineen vaihtelut tai diabetes, akne, osteoporoosi ja liikalihavuus.

Ruokavaliohoito sisältää seuraavien hylkäämisen:

  • rasvaiset ja mausteiset ruokia;
  • säilykkeet ja savustetut lihat;
  • palkokasvit ja pähkinät;
  • hunaja ja sitrushedelmät;
  • suklaa ja jäätelö;
  • täysmaito ja munat;
  • kaakao, vahva musta tee ja kahvi.

Ruokavaliota on sallittua rikastaa:

  • laiha liha ja kala;
  • vihannekset ja hedelmät missä tahansa muodossa;
  • maitotuotteet, joissa on alhainen rasvapitoisuus;
  • vilja;
  • hedelmäjuomat ja kompotit;
  • teet ja yrttivalmisteet.

Perustana on ruokavaliopöytä numero viisi, johon sisältyy ruuan usein ja osittainen kulutus, ruoanlaitto kaikkein lempeimmillä tavoilla ja runsas juomajärjestelmä.

Konservatiivisen hoidon tehokkuuteen viittaavat monet tekijät:

  • väheneminen autoimmuunisen hepatiitin oireiden ilmenemisessä tai täydellisessä häviämisessä;
  • laboratorioindikaattorien parantaminen;
  • histologisen kuvan normalisoituminen.

Tällainen hoito voi kestää kuudesta kuukaudesta elämän loppuun..

Jos yllä olevat menetelmät ovat tehottomia, ne turvautuvat kirurgiseen interventioon, nimittäin luovuttajaelimen siirtoon.

komplikaatiot

Oireeton kurssi ja autoimmuunisen hepatiitin ennenaikainen diagnoosi lisää seuraavien komplikaatioiden kehittymisen todennäköisyyttä:

  • maksakirroosi;
  • hepaattinen enkefalopatia;
  • akuutti maksan vajaatoiminta;
  • verenvuoto maha-suolikanavasta;
  • maksakooma.

Ennaltaehkäisy ja ennusteet

Koska aikuisella ja lapsella tällaisen sairauden esiintymisen syyt ovat edelleen epäselviä, ennaltaehkäisevät toimenpiteet koostuvat yleisistä suosituksista:

  • täydellinen kieltäytyminen juomasta alkoholia ja tupakoimasta;
  • aktiivisen elämäntavan ylläpitäminen;
  • tunne- ja fyysisen stressin rajoittaminen;
  • oikea ja tasapainoinen ravitsemus;
  • tulehduksellisten sairauksien oikea-aikainen hoito;
  • vuosittaiset rutiinitarkastukset.

Autoimmuunihepatiitin ennuste riippuu suoraan oikea-aikaisesta ja riittävästä hoidosta. Hoidon täydellisessä puutteessa joka viides vuosi potilaalla havaitaan viiden vuoden eloonjääminen ja komplikaatioiden kehittyminen.

Lääkärin määräysten täyttämisen ollessa tunnollista, useimmilla potilailla on vakaa remissio ja kahdenkymmenen vuoden eloonjäämisaste saavuttaa 80%.

Luovuttajaelimen siirron jälkeen myönteinen ennuste havaitaan 90%: lla potilaista.

Autoimmuuni hepatiitti

Immunologi Nadezhda Knauero: n patogeneesi, kliiniset piirteet ja maksan immuunivarojen hoito

Autoimmuunihepatiitti (AIH) on krooninen maksatulehduksellinen sairaus, jolle on ominaista kehon immunologisen sietokyvyn menetys kudosantigeeneille [1, 2].

Ensimmäistä kertaa tietoa vakavista maksavaurioista, joissa oli vaikea keltaisuus ja hyperproteinemia, ilmestyi 30–40-luvulla. XX luvulla. Vuonna 1950 ruotsalainen lääkäri Jan Waldenström havaitsi kroonisen hepatiitin 6: lla nuorella naisella, joilla oli keltaisuus, telangiectasias, lisääntynyt ESR ja hypergammaglobulinemia. Hepatiitti reagoi hyvin kortikotropiinihoitoon [3]. Koska laboratoriomuutokset ovat samankaltaisia ​​systeemisen lupus erythematosus -kuvan kanssa (antinukleaaristen vasta-aineiden esiintyminen seerumissa, LE-testin positiiviset tulokset), ”lupoidisesta hepatiitista” on tullut yksi patologian nimi.

Tällä hetkellä autoimmuuninen hepatiitti määritellään krooniseksi, pääasiassa periportaaliseksi hepatiitiksi, johon liittyy lymfosyyttisen-plasmasyyttisen tunkeutumisen ja askelnekroosin (kuvio 1). Ominaiset oireet: hypergammaglobulinemia, veren vasta-aineiden esiintyminen.

Luokittelu

Kolme sairaustyyppiä erotellaan auto-vasta-ainetyypistä riippuen:

  1. Tyypin 1 AIH on yleisimpiä ja sille on tunnusomaista, että veressä esiintyy antinukleaarisia vasta-aineita (ANA, antinukleaariset vasta-aineet, ANA) ja / tai sileiden lihasten vasta-aineita (AGMA, sileän lihaksen vasta-aineet, SMA)..
  2. Tyypin 2 AIH: ssa muodostuu maksan ja munuaisten mikrosomaalisten antigeenien vasta-aineita (maksa-munuaisten mikrosomaaliset tyypin 1 vasta-aineet, anti-LKM-1).
  3. Tyypin 3 AIH liittyy auto-vasta-aineiden muodostumiseen liukoiseen maksa-antigeeniin, maksa- ja haiman kudokseen (anti-liukoiset maksa-antigeeni / maksa-haima-vasta-aineet, anti-SLA / LP).

Jotkut kirjoittajat yhdistävät AIH 1: n ja AIH 3: n kliinisten ja epidemiologisten piirteiden samanlaisuuden vuoksi [4].On myös erilaisia ​​autoimmuunisia maksapatologioita, mukaan lukien AIH: n ristiinmuodot (päällekkäisyysoireyhtymä), mukaan lukien AIH: AIH + PBC (primaarinen sappirirroosi), AIH + PSC ( primaarinen sklerosoiva kolangiitti). Ei ole vielä selvää, pitäisikö näitä tauteja pitää samanaikaisesti nykyisten riippumattomien nosologioiden tai jatkuvan patologisen prosessin osien kanssa..

Muihin sairauksiin liittyvän maksan vajaatoiminnan takia maksansiirron jälkeen kehittynyttä AIH: ta pidetään erillisenä nosologiana [1, 5].

Autoimmuuni hepatiitti on kaikkialla levinnyt. AIH: n esiintyvyys Euroopan maissa on noin 170 tapausta miljoonaa ihmistä kohden. Tässä tapauksessa jopa 80% kaikista tapauksista on AIH-tyyppi 1. Tyypin 2 AIH on jakautunut epätasaisesti - jopa 4% Yhdysvalloissa ja jopa 20% Euroopassa.

Vaikutus on enimmäkseen naisia ​​(sukupuolisuhde Euroopassa on 3-4: 1). Potilaiden ikä on 1–80 vuotta, keskimääräinen ikä on noin 40 vuotta [6].

etiopatologioissa

AIH: n etiologiaa ei tunneta, mutta uskotaan, että sekä geneettiset tekijät että ympäristötekijät vaikuttavat taudin kehitykseen..

Tärkeä patogeneesilinkki voi olla tietyt HLA II -geenien (ihmisen leukosyyttiantigeeni tyyppi II, ihmisen leukosyyttiantigeeni II) ja immuunijärjestelmän säätelyyn liittyvien geenien alleelit [7, 8].

Erikseen on syytä mainita AIH, joka on osa kliinistä kuvaa autoimmuunisesta polyendokriinisestä oireyhtymästä (autoimmuuninen polyendokriininen oireyhtymä, autoimmuuninen polyendokrinopatia-kandidiaasi-ektodermaalinen dystrofia, APECED). Tämä on monogeeninen sairaus, jolla on autosomaalinen taantuva perintö, joka liittyy mutaatioon AIRE1-geenissä. Siksi tässä tapauksessa geneettinen determinismi on todistettu tosiasia [4, 9].

AIH: n autoimmuuniprosessi on T-solujen immuunivaste, johon liittyy vasta-aineiden muodostumista autoantigeeneille ja tulehduksellisia kudosvaurioita..

AIG: n patogeneesitekijät:

  • anti-inflammatoriset tekijät (sytokiinit), jotka solut tuottavat immuunivasteen aikana. Epäsuora vahvistus voi olla, että autoimmuunisairaudet liittyvät usein bakteeri- tai virusinfektioihin;
  • säätelevien T-solujen aktiivisuuden estäminen, joilla on ratkaiseva rooli autoantigeenien sietokyvyn ylläpitämisessä;
  • apoptoosin epäsääntely, normaali - mekanismi, joka hallitsee immuunivastetta ja sen "oikeellisuutta";
  • molekyylisuuntainen matkiminen on ilmiö, kun immuunivaste ulkoisia patogeenejä vastaan ​​voi vaikuttaa rakenteellisesti samanlaisiin kuin niiden omat komponentit. Tärkeä rooli tässä voi olla virustautoreilla. Siksi useat tutkimukset ovat osoittaneet verenkierrossa olevien auto-vasta-aineiden (ANA, SMA, anti-LKM-1) olemassaolon potilailla, jotka kärsivät virushepatiitista B ja C [2,4];
  • myrkyllinen myrkyllinen vaikutus maksaan. Jotkut tutkijat yhdistävät AIH: n ilmenemisen sienilääkkeiden, ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden käyttöön.

Klinikka

Noin neljäsosa AIH-potilaista aloittaa akuutti, jopa harvinaisia ​​akuutin maksan vajaatoiminnan tapauksia kuvataan. Akuutti hepatiitti, keltaisuus, on yleisempää lapsilla ja nuorilla, sairauden täydellinen kulku on yleisempi samassa ryhmässä [6].

On huomattava, että joillakin potilailla, joilla on akuutin AIG-oireita hoidon puuttuessa, voidaan havaita tilan spontaania paranemista ja laboratorioparametrien normalisoitumista. Muutaman kuukauden kuluttua esiintyy kuitenkin yleensä toistuva AIH-jakso. Pysyvä tulehduksellinen prosessi maksassa määritetään myös histologisesti [6].

Useammin AIH-klinikka vastaa kroonisen hepatiitin klinikkaa ja sisältää oireita, kuten astenia, pahoinvointi, oksentelu, kipu tai epämukavuus vatsan oikeassa yläkulmassa, keltaisuus, johon joskus liittyy ihon kutinaa, nivelkipua, harvemmin - palmarieryema, telangiektaasia, hepatomegalia [2, 6]. Kehittyneessä maksakirroosissa, portaalihypertensio-oireissa enkefalopatian ilmiöt saattavat vallita.

AIH voi liittyä erilaisissa profiilissa oleviin autoimmuunisairauksiin:

  • hematologinen (trombosytopeeninen purppura, autoimmuuninen hemolyyttinen anemia);
  • gastroenterologinen (tulehduksellinen suolistosairaus);
  • reumatologinen (nivelreuma, Sjogrenin oireyhtymä, systeeminen skleroderma);
  • endokriiniset (autoimmuuninen tyreoidiitti, diabetes mellitus); ja muut profiilit (nodosum-punoitus, proliferatiivinen glomerulonefriitti) [1, 2].

AIG-diagnoosi

Autoimmuunihepatiitin diagnoosi perustuu:

  • tutkimustulokset: kliininen, serologinen ja immunologinen;
  • muiden maksa-sairauksien, joita esiintyy autoimmuunikomponentin kanssa tai ilman (krooninen virushepatiitti, toksinen hepatiitti, alkoholittomat steatoosit, Wilsonin tauti, hemokromatoosi ja salausgeeninen hepatiitti), sulkeminen pois.

On välttämätöntä muistaa todennäköisestä AIH: sta potilailla, joilla on kohonneet maksaentsyymit, sekä potilailla, joilla on maksakirroosi. Jos kolestaasin merkkejä on, primaarinen sappisirroosi ja primaarinen sklerosoiva kolangiitti tulisi sisällyttää patologian ympyrään erotusdiagnoosia varten..

Kliinisessä tutkimuksessa määritetään laboratorioparametrit, kuten alaniini-aminotransferaasin ja aspartaatin aminotransferaasin (ALT ja AST) aktiivisuus, alkalinen fosfataasi (ALP), albumiinin, gamma-globuliinin, IgG: n, bilirubiinin (sitoutuneen ja sitoutumattoman) pitoisuus. On myös tarpeen määrittää veren seerumin auto-vasta-aineiden taso ja saada histologista tietoa [9].

Näködiagnostiikkamenetelmillä (ultraääni, CT, MRI) ei ole ratkaisevaa vaikutusta AIH: n diagnosointiin, mutta ne voivat kuitenkin osoittaa AIH: n etenemisen ja lopputuloksen kirroosissa sekä sulkea pois polttopatologian esiintymisen. Yleensä diagnoosi perustuu 4 pisteeseen [10]:

  1. Hypergammaglobulinemia on yksi edullisimmista testeistä. IgG-tasojen merkittävä nousu normaaleilla IgA- ja IgM-tasoilla. Kuitenkin on vaikeuksia työskennellä potilaiden kanssa, joilla IgG-tasot ovat alun perin alhaiset, sekä potilaiden kanssa (5-10%), joilla on normaalit IgG-tasot AIH: ssa. Yleensä tätä testiä pidetään hyödyllisenä tautien aktiivisuuden seuraamisessa hoidon aikana [6].
  2. Auto-vasta-aineiden läsnäolo. Tässä tapauksessa ANA- ja SMA-tyyppiset vasta-aineet eivät ole spesifisiä merkkejä autoimmuunisesta hepatiitista, samoin kuin anti-LKM-1-vasta-aineet, joita löytyy 1/3 lapsista ja pienestä osasta AIH: ta kärsivää aikuista. Vain anti-SLA / LP-vasta-aineet ovat spesifisiä AIH: lle. Myös kaksisäikeisen DNA: n vasta-aineet voidaan määrittää potilailla.
  3. Histologisia muutoksia arvioidaan yhdessä aikaisempien indikaattorien kanssa. AIH: lla ei ole tiukasti patognomonisia oireita, mutta monet muutokset ovat erittäin tyypillisiä. T-lymfosyytit ja plasmosyytit suodattavat portaalikenttiä vaihtelevassa määrin. Tulehdukselliset tunkeutuneet kykenevät "katkaisemaan" ja tuhoamaan yksittäiset hepatosyytit tunkeutuen maksan parenyymaan - tätä ilmiötä kuvataan vaiheittaisena (pieni polttokuolion nekroosi), rajahepatiittina (rajapintahepatiitti). Lobulejen sisällä tapahtuu hepatosyyttien ilmapallojen rappeutumista niiden turvotuksen, ruusukkeiden muodostumisen ja yksittäisten maksasolujen nekroosin kanssa - kuva. 2. Täydelliselle kululle on usein ominaista centrolobular nekroosi. Myös siltanekroosia, joka yhdistää vierekkäiset perikorttikentät, voidaan havaita [2, 6].
  4. Virushepatiitin markkereiden puute.
  5. Kansainvälinen AIG - tutkimusryhmä on kehittänyt pistejärjestelmän diagnoositaulukon luotettavuuden arvioimiseksi. 1.

Autoimmuunihepatiittihoito

AIH viittaa sairauksiin, joissa hoito voi parantaa potilaiden selviytymistä merkittävästi.

Hoidon aloittamisen indikaatiot ovat:

  • seerumin AST-aktiivisuuden lisääntyminen kertoimella 10 verrattuna normaaliin tai 5 kertaa, mutta yhdessä gammaglobuliinin kaksinkertaisen lisäyksen kanssa;
  • siltamaisen tai multilobular nekroosin esiintyminen histologisen tutkimuksen aikana;
  • selkeä klinikka - yleiset oireet ja maksavaurion oireet.

Vähemmän selvät laboratorioparametrien poikkeamat yhdistettynä heikompaan klinikkaan ovat suhteellinen käyttöaihe hoidolle. Inaktiivisella maksakirroosilla portaalihypertensiooireiden esiintyminen aktiivisen hepatiitin oireiden puuttuessa, ”lievä” hepatiitti, jossa on askelnekroosi ja ilman kliinisiä oireita, hoitoa ei näytetä [1, 9].

Yleinen AIH-hoidon käsite sisältää remission saavuttamisen ja ylläpitämisen. Perusosa on immunosuppressiivinen terapia - glukokortikosteroidit (prednisoni) monoterapiana tai yhdessä atsatiopriinin kanssa [2, 6, 9, 11]. Hoito jatkuu, kunnes remissio on saavutettu, ja on tärkeää saavuttaa histologisesti vahvistettu remissio, joka voi jäädä laboratorioparametrien normalisoitumisesta 6–12 kuukaudella. Laboratoriovähennys on kuvattu ASAT-, ALAT-, gamma-globuliini-, IgG-tason normalisoitumiseksi [2].

Ylläpitohoito pienemmillä immunosuppressiivisten lääkkeiden annoksilla uusiutumisen todennäköisyyden vähentämiseksi remission saavuttamisen jälkeen suoritetaan vähintään kahden vuoden ajan.

Lisäksi keskustellaan mahdollisuudesta käyttää ursodeoksikolihappo (UDCA) -valmisteita autoimmuunisen hepatiitin hoitoon samanaikaisena terapiana tai jopa monoterapiana [11]. AIH: lle potilailla, jotka saivat UDCA-lääkkeitä mono- ja yhdistelmähoidon aikana, karakterisoitiin lievempi kulku ja laboratorioparametrien nopeutettu normalisointi.

Vastaus hoitoon

Prednisoni- ja atsatiopriinihoidon tulokset AIH: lla voivat olla seuraavat:

  • Täysi vastaus on laboratorioparametrien normalisointi, joka jatkuu vuoden ajan ylläpitohoidon taustalla. Samanaikaisesti myös histologinen kuva normalisoituu (lukuun ottamatta pieniä jäännösmuutoksia). Hoidon täysi tehokkuus on osoitettu myös tapauksissa, joissa autoimmuunihepatiitin kliinisten markkerien vakavuus vähenee merkittävästi ja hoidon ensimmäisten kuukausien aikana laboratorioparametrit paranevat vähintään 50% (ja seuraavien 6 kuukauden aikana eivät ylitä normaalia tasoa yli 2 kertaa).
  • Osittainen vaste - kliiniset oireet ovat parantuneet, ja kahden ensimmäisen kuukauden aikana laboratorioparametrit ovat parantuneet 50%. Myöhemmin positiivinen dynamiikka jatkuu, mutta laboratorioparametrien normalisoitumista ei tapahdu kokonaan tai melkein kokonaan vuoden aikana..
  • Terapeuttisen vaikutuksen puute (hoidon tehottomuus) - laboratorioparametrit paranevat alle 50% ensimmäisillä 4 hoitoviikolla, eikä niiden edelleen laskua (kliinisestä tai histologisesta parannuksesta riippumatta).
  • Epäsuotuisalle hoidon lopputulokselle on ominaista taudin kulun jatkuva heikkeneminen (vaikka joissain tapauksissa laboratorioparannusta havaitaan).

Taudin uusiutuminen on tarkoitettu, kun täydellisen vasteen saavuttamisen jälkeen kliiniset oireet ilmestyvät uudelleen ja laboratorioparametrit pahenevat..

Yleensä terapia antaa hyvän vaikutuksen, mutta 10–15%: lla potilaista se ei johda paranemiseen, vaikka se onkin hyvin siedetty. Hoidon tehottomuuden syitä voi olla [6]:

  • vastauksen puute lääkkeelle;
  • hoidon noudattamatta jättäminen ja noudattamatta jättäminen;
  • huumeiden intoleranssi;
  • ristiin oireyhtymien esiintyminen;
  • maksasolukarsinooma.

Muita immunosuppressantteja käytetään myös vaihtoehtoisina lääkkeinä autoimmuunisen hepatiitin hoidossa: budesonidi, syklosporiini, syklofosfamidi, mykofenolaattimofetiili, takrolimuusi, metotreksaatti [1, 2, 6, 11].

Kliininen tapaus

Kahdeksan vuoden ikäisellä tytöllä havaittiin ihottumaa (erytematous ja nodular elementit ilman tyhjiä alaraajoissa), mikä vaivasi häntä 5-6 kuukautta. Käytin kahden kuukauden ajan paikallisia lääkkeitä ihottumasta, paranemista ei ollut. Myöhemmin oli epämukavuutta epigastrialla alueella, heikkous, ajoittain pahoinvointia ja oksentelua.

Ihottumat olivat paikallisia jaloissa. Ihobiopsian histologinen tutkimus paljasti ihonalaisen rasvan tunkeutumisen lymfosyyteihin ilman vaskuliitin merkkejä. Näitä ilmiöitä pidettiin nodosum-eryteemana. Tutkimuksessa paljastui ilmentämätön hepatosplenomegalia, muuten somaattisessa tilassa ei ollut selviä piirteitä, tila oli vakaa.

Laboratoriotestien tulosten mukaan:

  • KLA: valkosolut - 4,5 × 109 / l; neutrofiilit 39%, lymfosyytit 55%; merkit hypokromisesta mikrosyyttisestä anemiasta (hemoglobiini 103 g / l); verihiutaleet - 174 000 / μl, ESR - 24 mm / h;
  • biokemiallinen verikoe: kreatiniini - 0,9 mg / dl (normaali 0,3 - 0,7 mg / dl); kokonaisbilirubiini - 1,6 mg / dl (normaali 0,2–1,2 mg / dl), suora bilirubiini - 0,4 mg / dl (normaali 0,05–0,2 mg / dl); AST - 348 U / L (normi - jopa 40 U / L), ALT - 555 U / l (norm - jopa 40 U / l); alkalinen fosfataasi - 395 U / l (normaali - jopa 664 U / l), laktaattidehydrogenaasi - 612 U / l (normaali - jopa 576 U / l).

Hemostaasijärjestelmän indikaattorit (protrombiiniaika, kansainvälinen normalisoitu suhde), kokonaisproteiinin, seerumin albumiinin, gamma-globuliinin, ferritiinin, ceruloplasmiinin, alfa-antitrypsiinin, gamma-glutamyylitranspeptidaasin pitoisuus ovat viitearvojen sisällä.

Seerumin HBs-antigeeniä, HB-vasta-aineita, HBc: tä, hepatiitti A- ja C-virusten vasta-aineita ei havaittu. Myös sytomegaloviruksen, Epstein-Barr-viruksen, toksoplasman ja brucella-testit olivat negatiiviset. ASL-O-tiitteri on normin rajoissa. Tietoja diabetes mellitusta, kilpirauhastulehdusta, Gravesin tautia, proliferatiivista glomerulonefriittia - ei havaittu.

Vatsan elinten ultraääni osoitti suurennettua maksaa, jolla on muuttunut ekostruktuuri, ilman merkkejä portaalisesta hypertensiosta ja vesivatsaan. Oftalmologinen tutkimus ei paljastanut Kaiser - Fleischer-renkaan esiintymistä.

Vasta-ainetiitteriä anti-SMA - 1: 160, ANA, AMA, anti-LKM-1-vasta-aineita ei havaittu. Potilas suhtautuu positiivisesti haplotyyppeihin HLA DR3, HLA DR4.

Maksan biopsian histologinen tutkimus paljasti fibroosin, lymfosyyttisen tunkeutumisen, maksasolujen ruuskeiden muodostumisen ja muut kroonisen autoimmuunisen hepatiitin merkit.

Potilaalla todettiin tyypin 1 autoimmuuni hepatiitti, joka liittyy nodosumin eryteemaan, hoito prednisonilla ja atsatiopriinilla aloitettiin. Piste IAIHG-asteikolla oli 19 pistettä ennen hoitoa, jota luonnehditaan ”luotettavaksi AIG: ksi”.

Neljän terapiaviikon jälkeen havaittiin yleisten kliinisten oireiden helpotusta, laboratorioparametrien normalisoitumista. Kolmen kuukauden hoidon jälkeen ihottumat taantuneet kokonaan. Kuusi kuukautta hoidon päättymisen jälkeen potilaan tila oli tyydyttävä, laboratorioparametrit - viitearvojen sisällä.

Muokattu julkaisusta Kavehmanesh Z. et ai. Lasten autoimmuuninen hepatiitti potilaalla, jolla esiintyi Erythema Nodosum: Tapausraportti. Hepatiitti kuukausittain, 2012. V. 12. - N. 1. - s. 42–45.

Siten AIH on suhteellisen harvinainen ja suhteellisen hyvin hoidettava sairaus. Nykyaikaisten immunosuppressiivisten terapiaprotokollien käyttöönoton taustalla potilaiden 10 vuoden eloonjäämisaste saavuttaa 90%. Ennuste on epäsuotuisa tyypin 2 autoimmuunista hepatiittia sairastaville potilaille, etenkin lapsille ja nuorille, joilla AIH etenee paljon nopeammin, ja hoidon tehokkuus on yleensä heikompi. Muista maksasolukarsinooman kehittymisriski (4–7% 5 vuoden kuluessa maksakirroosin diagnoosista).

  1. Virushepatiitti ja kolestaattiset sairaudet / Eugene R. Schiff, Michael F. Sorrel, Willis S. Maddrey; trans. englannista V. J. Khalatova; toimituksessa V. T. Ivashkina, E. A. Klimova, I. G. Nikitina, E. N. Shirokova. - M.: GEOTAR-Media, 2010.
  2. Kriese S., Heneghan M. A. Autoimmuuni hepatiitti. Medicine, 2011. V. 39. - N. 10. - s. 580–584.
  3. Autoimmuuni hepatiitti ja sen muunnelmat: luokittelu, diagnoosi, kliiniset oireet ja uudet hoitomuodot: käsikirja lääkäreille. T. N. Lopatkina. - M. 4TE Art, 2011.
  4. Longhia M. S. et ai. Autoimmuunihepatiitin etiopatgeneesi. Journal of Autoimmunity, 2010. N. 34. - s. 7-14.
  5. Muratori L. et ai. Ajankohtaiset aiheet autoimmuunisesta hepatiitista. Ruoansulatus- ja maksasairaus, 2010. N. 42. - s. 757–764.
  6. Lohse A. W., Mieli-Vergani G. Autoimmuuninen hepatiitti. Journal of Hepatology, 2011. V. 55. - N. 1. - s. 171–182.
  7. Oliveira L. C. et ai. Autoimmuuni hepatiitti, HLA ja laajennetut haplotyypit. Autoimmunity Reviews, 2011. V. 10. - N. 4. - P. 189–193.
  8. Agarwal, K. et ai. Sytotoksiset T-lymfosyyttiantigeeni-4 (CTLA-4) -geenin polymorfismit ja alttius tyypin 1 autoimmuunirepatiitille. Hepatologia, 2000. V. 31. - N. 1. - s. 49–53.
  9. Manns M. P. et ai. Autoimmuunisen hepatiitin diagnosointi ja hallinta. Hepatologia, 2010. V. 51. - N. 6. - s. 2193–2213.
  10. Lohse A. W., Wiegard C. Autoimmuunisen hepatiitin diagnoosikriteerit. Paras käytäntö ja tutkimus, kliininen gastroenterologia, 2011. V. 25. - N. 6. - s. 665–671.
  11. Strassburg C. P., Manns M. P. Autoimmuunihepatiitin hoito. Paras käytäntö ja tutkimus, kliininen gastroenterologia, 2011. V. 25. - N. 6. - s. 673–687.
  12. Ohira H., Takahashi A. Nykyiset suuntaukset autoimmuunisen hepatiitin diagnosoinnissa ja hoidossa Japanissa. Hepatology Research, 2012. V. 42. - N. 2. - s. 131–138.

Löysitkö virheen? Valitse teksti ja paina Ctrl + Enter.