Autoimmuuni hepatiitti

Muutokset immuunijärjestelmässä ja geneettisessä tilassa heikentyvän ympäristötilanteen taustalla, useiden tartunta-aineiden esiintyminen, jotka toimivat lisäkäynnistysmekanismeina, johtavat vakavien sairauksien, erityisesti autoimmuunisten maksasairauksien, kehittymiseen. Näitä ovat autoimmuuni hepatiitti, primaarinen sappirirroosi, primaarinen sklerosoiva kolangiitti.

Näille prosesseille on ominainen piirre niiden melko tiheä yhdistäminen muihin autoimmuunisairauksiin (kilpirauhanen sairaudet, tulehdukselliset suolistosairaudet jne.). Syyt tämän ryhmän sairauksien kehittymiselle eivät ole täysin selviä, mutta tilanne ei ole traaginen, koska tehokkaita hoitomenetelmiä ja tukea on olemassa ja kehitetään. Asiantuntijakeskuksen hepatologiakeskuksessa suoritetaan vaiheittain vaihe, joka ei koske vain maksaa, autoimmuuniprosessien seulontaohjelman mukaisesti, vaan myös kattavaa diagnostista tutkimusta tämän patologian sairauksien seuralaisista systeemisten häiriöiden varhaiseksi diagnosoimiseksi ja hoitamiseksi.

Autoimmuuni hepatiitti

Autoimmuuninen hepatiitti on krooninen tulehdukseton ratkaisematon prosessi maksassa, jota ei tunneta, jolle on tunnusomaista periportaalinen tai laajempi tulehdus, hypergammaglobulinemia, kudoksen auto-vasta-aineet. Tauti esiintyy pääasiassa nuorilla naisilla. Naiset sairastuvat 8 kertaa useammin kuin miehet.

Primaarinen sappirirroosi

Primaarinen sappirirroosi (PBC) on krooninen tuhoisa ja tulehduksellinen autoimmuunin tyyppinen interlobularien ja väliseinäisten sappikanavien sairaus, joka johtaa kolestaasin kehittymiseen. Primaarinen sappirirroosi (PBC) on tuntematon etiologinen sairaus, jossa intrahepaattinen sappitie tuhoutuu vähitellen.

Ensisijainen sklerosoiva kolangiitti

Primaarinen sklerosoiva cholangiitti (PSC) on harvinainen sairaus, jolle on tunnusomaista krooninen etenevä fibrosoiva tulehduksen sisä- ja ulkopuolella sijaitsevissa sappitiehyissä, mikä johtaa sappisirroosin muodostumiseen ja maksan vajaatoiminnan oireisiin. Enimmäkseen miehet ovat 25-50-vuotiaita sairaita.

3 autoimmuunisen hepatiitin skenaariota. Voiko maksa auttaa, jos immuniteetti hyökkää sitä vastaan??

Maksapatologioiden joukossa yksi vaarallisimmista on autoimmuuni hepatiitti. Tämän taudin piirre on ulkoisten vahingollisten tekijöiden puuttuminen: ihmisen immuunijärjestelmä tuhoaa maksasolut. Tämä sairaus voidaan havaita vain differentiaalisten diagnoosimenetelmien avulla, kun muut hepatiitin muodot ja virusperäiset maksapatologiat ovat poissuljettuja. Tauti on krooninen, sitä on hoidettava koko elämän ajan. Naiset kärsivät tästä taudista 8 kertaa useammin kuin miehet.

Mikä on autoimmuuni hepatiitti

Autoimmuuni maksavaurio kehittyy immuunijärjestelmän vaurioiden vuoksi. Immuunisolut “hyökkäävät” maksasoluja pitäen niitä vihollisina.

Taudin kehittymiselle on useita todennäköisiä syitä, mutta sen tarkkaa luonnetta ei ole vielä selvitetty. Maksasolujen (maksasolujen) vasta-aineiden määrä kasvaa veressä, mikä johtaa niiden kuolemaan. Maksassa tapahtuu tulehduksellinen prosessi, jonka kesto riippuu kunkin potilaan yksilöllisistä ominaisuuksista.

Taudin syyt

Tauti kehittyy immuunijärjestelmän puutteen seurauksena - sen omien antigeenien sietokyvyn menetys. Tämä voi ilmetä tällaisten sairauksien komplikaationa:

  • Yleiset sairaudet - erythematosus lupus, diabetes.
  • Viruspatologia. Hepatiitin autoimmuunimuoto voidaan provosoida Epstein-Barr, herpes, hepatiitti A, B, C virukset.
  • Hormonaaliset poikkeavuudet - kilpirauhastulehdus, Gravesin tauti.
  • Muut autoimmuunisairaudet - synoviitti, hemolyyttinen anemia (punasolujen tuhoaminen immuunijärjestelmässä), Sjogrenin tauti.

Joskus autoimmuuni hepatiitti lapsilla ja aikuisilla kehittyy itsenäiseksi sairaudeksi. Sairastumisriski riippuu ikäjaksosta - 10-20- ja 40-50-vuotiaat ihmiset ovat alttiimpia sille.

Maksatoksiset lääkkeet ja interferonipohjaiset lääkkeet voivat laukaista maksasolujen tuhoutumisen. Tässä tapauksessa autoimmuuni on seuraus lääkehepatiitista..

Autoimmuunisten maksapatologioiden tyypit

Potilaan kehossa tapahtuvista biokemiallisista reaktioista riippuen erotetaan useita autoimmuunitekijöiden aiheuttamia hepatiittityyppejä.

Anti-ANA ja Anti-SMA Positiivinen

Autoimmuunityypin 1 hepatiitti määritetään 50-80%: lla potilaista. Tämä patologia on yleinen Yhdysvalloissa ja Länsi-Euroopassa. Sille on tunnusomaista, että antinukleaariset ja sileälihaiset vasta-aineet sekä neutrofiilien sytoplasman vasta-aineet ilmestyvät samanaikaisesti. Ensimmäinen immuunijärjestelmän solut sitoutuu solutuumien komponentteihin, toinen - häiritsee sileitä lihaksia. Kolmas aiheuttaa solusytoplasmaproteiinien tuhoutumisen.

Tämä autoimmuuni maksasairaus reagoi hyvin hoitoon. 20% potilaista on vakaa pitkäaikainen remissio hoidon lopettamisen jälkeen, loput vaaditaan lääkitykseen koko elämänsä ajan. Hoitamatta tyypin 1 AIH: ta, 43%: lla potilaista kehittyy kirroosi kolmen vuoden kuluessa taudin puhkeamisesta. 11%: lla potilaista tyyppi 1 esiintyy hepatiitti C: n taustalla.

Anti-LKM-1 positiivinen

100 prosentilla tapauksista ihmisillä, joilla on tämäntyyppinen hepatiitti, on vasta-aineita maksan mikrosomeihin veressä. Nämä solut vaikuttavat maksaentsyymien tuottamiin entsyymeihin ja tuhoavat ne. Tämän vuoksi monet kehon toiminnot ovat häiriintyneet. Tämän autoimmuunisairauden osuus on 10-15% tapauksista. Sitä hoidetaan kovemmin kuin tyyppiä 1, ja sillä on 2 kertaa suurempi riski maksakirroosin kehittymiseen. 50-85%: lla tämän diagnoosin saaneista ihmisistä on hepatiitti C, samoin kuin muut systeemiset patologiat - diabetes, haavainen koliitti, kilpirauhastulehdus.

Anti-SLA-positiivinen

Tämän lajin avulla elimet havaitaan veressä liukoiseksi maksa-antigeeniksi. Tauti havaitaan 11%: lla tyypin 1 AIH-potilaista. Lääkärit eivät vieläkään ole selvittäneet, onko anti-SLA itsenäinen sairaus vai tyypin 1 patologia. Nivelreuma esiintyy usein potilaiden veressä - aine, joka osoittaa nivelreumassa olevan henkilön sairautta..

Kolmen tyypin lisäksi on myös muita maksan autoimmuunisairauksia. Ne yhdistävät erityyppisten AIH: n ja muiden maksasairauksien merkit. Jos tautia ei voida luokitella yhdelle kolmesta tyypistä, sitä kutsutaan epätyypilliseksi autoimmuuniseksi hepatiitiksi..

Autoimmuunisen hepatiitin oireet

Patologian luonteesta johtuen ei ole jakoa akuuttiin ja krooniseen autoimmuuniseen hepatiittiin. Riippumatta siitä, minkä tyyppisellä AIH: lla henkilö on sairas, patologialla on krooninen kulku, se saattaa ilmetä tulevaisuudessa.

Jotkut tutkijat väittävät, että tietyn geenin läsnäololla on tärkeä rooli autoimmuunisairauksien kehittymisessä..

Eri ihmisillä kehittyy sairaus yhden kolmesta skenaariosta:

  1. Taudin äkillinen ilmeneminen. Kliininen kuva ei eroa virus- tai toksisen etiologian akuutista tulehduksesta. Ihmisen iho muuttuu keltaiseksi, virtsa tummenee, jatkuva heikkous ja kuume ilmestyvät ja ruokahalu katoaa. Kliinistä kuvaa täydentää voimakas kipu oikeassa hypochondriumissa. Tällainen hepatiitin autoimmuunimuodon kehitys tapahtuu kolmanneksella potilaista. He epäilevät usein myrkyllisiä tai erityyppisiä virustulehduksia..
  2. Taudin asteittainen kehitys. Ensimmäiset merkit ovat ihon lievä kellastuminen ja raskauden tunne oikeassa hypochondriumissa. Potilas on enemmän huolissaan autonomisen järjestelmän häiriöistä: huimaus, heikkous, ärtyneisyys. Jatkossa imusolmukkeet lisääntyvät, iho kutisee verenkiertoon sappipigmentin runsauden vuoksi, potilas valittaa pahoinvoinnista. Ajoittain pahenemisvaiheita tapahtuu vesivatsaan - effuusioon vatsaontelossa. Kolmannessa ihmisistä, joilla on tällainen kliininen kuva, havaitaan hormonaalisia muutoksia: naisilla kuukautiset häviävät, hiusten kasvu lisääntyy, miehillä - rintarauhasten kasvu.
  3. Oireiden täydellinen puuttuminen. Ensimmäiset pahoinvoinnin merkit ilmenevät vain maksakirroosin vaiheessa - parenkyeman korvaaminen arpikudoksella. Tämä vaihtoehto on 25%: lla potilaista, ja sitä voidaan hoitaa vain oikea-aikaisella laboratoriotutkimuksella.

Jos henkilöllä on diagnosoitu virushepatiitti, sytomegalovirus, Sjogrenin oireyhtymä, autoimmuuniprosessin määrittäminen on lähes mahdotonta.

Autoimmuunihepatiitin diagnoosi

Mahdollisen hepatiitin diagnosoimiseksi sinun on tutkittava gastroenterologilta. Jos lääkäri epäili autoimmuunisairautta, henkilö lähetetään:

  • veren biokemiaindikaattorien määrittäminen, mikä osoittaa lisääntynyttä sappipigmenttitasoa;
  • ultraääni, joka paljastaa tulehduksellisen prosessin maksassa;
  • tietokonetomografia, joka antaa selvän kuvan elimen vaurioista, sen nykyisestä koosta.

Hepatiitin määrittämisen jälkeen on tarpeen tunnistaa sen autoimmuuninen luonne. Tätä varten tarvitset:

  1. Selvitä, onko henkilö ottanut alkoholia ja ollutko kosketuksissa myrkyllisiin aineisiin. Negatiiviset vastaukset näihin kysymyksiin sulkevat pois toksisen hepatiitin alkoholin tai huumeiden perusteella..
  2. Suorita tutkimus virushepatiitin A, B, C, E markkereista. Jos niitä ei ole veressä, potilaalla ei ole virushepatiittia.
  3. Tunnista spesifisten vasta-aineiden esiintyminen maksasoluissa. Vasta-aineet ANA, SMA, LKM-1 ja SLA testataan. Jos ainakin yksi indikaattori on normaalia korkeampi, voidaan puhua hepatiitin autoimmuunivaiheen versiosta.

Patologian diagnosointi on mahdollista vain laboratorio-olosuhteissa eriyttämällä, toisin sanoen eliminoimalla peräkkäin muut sairauden syyt.

hoito

Tyypin määrittämisen jälkeen autoimmuunihepatiitin hoito alkaa. Se toteutetaan immunosuppressiivisella terapialla, ja sen avulla voidaan saavuttaa remissio useimmilla potilailla. Menetelmän ydin on lääkkeiden käyttö, jotka vähentävät immuunijärjestelmän toimintaa. Tämä johtaa vasta-ainetuotannon vähenemiseen ja maksasolujen kuoleman lopettamiseen..

Potilaiden on erittäin tärkeää noudattaa gastroenterologin suosituksia ja syödä oikein. Syö vähintään 4 ja mieluiten 6 kertaa päivässä pieninä annoksina.

Immunosuppressiivisessa terapiassa on kaksi vaihtoehtoa:

  • Yhdistetty. Yleisimmin käytetty prednisoloni-atsatiopriinihoito. Sitä määrätään kaikille potilaille, jotka sietävät hyvää atsatiopriinia. Ainoa hoitovaihtoehto potilaille, joilla on diabetes, osteoporoosi, liikalihavuus ja liiallinen ärtyneisyys. Suositellaan vanhusten AIH-hoidossa. Sivuvaikutusten riski tätä menetelmää käytettäessä on 10%.
  • Ainoana lääkkeenä. Se koostuu suurten prednisoniannosten ottamisesta normaaliin hitaasti. Viime kädessä henkilö ottaa ylläpitoannoksen 20 mg päivässä, kunnes autoimmuuni maksavaurion merkit häviävät kokonaan. Haittavaikutuksia esiintyy 45%: lla tapauksista. Tämäntyyppinen terapia on määrätty atsatiopriini-intoleranssille sekä yhdistelmähoidon kieltämiselle. Monoterapia on tarkoitettu raskauden aikana, kasvaimilla ja tietyntyyppisten verisolujen vajavuuksilla.

Jos immunosuppressiivinen terapia ei anna tulosta 4 vuoden sisällä hoidon aloittamisesta, sen jatkuva käyttö on turhaa. Tässä tapauksessa voit pelastaa henkilön vain maksansiirron avulla. Tämä on monimutkainen kirurginen toimenpide, jonka aikana siirretään joko kokonainen kuolleen henkilön elin tai osa elävältä otetusta maksasta. Luovuttajan roolia hoitavat useimmiten potilaan verisukulaiset. Maksansiirron yhteydessä on vaara, että äskettäin hankittu elin hylätään, joten menetelmää käytetään vain ääritapauksissa.

Potilaat tarvitsevat erityisruokavalion. Keitettyjen, haudutettujen ja höyrytettyjen ruokien käyttö on esitetty. Ruokavalion tulee sisältää vihannekset, hedelmät, vähärasvaiset kala- ja lihalajikkeet. kiellettyä:

  • Hiilihapot juomat, kahvi ja alkoholi.
  • Paistettu ruoka.
  • Rasvaiset ruokia - voi, leivonnaiset, laardi jne..
  • Raskas ruoka, kuten sienet.
  • Tuotteet, joissa on säilöntäaineita, väriaineita, emulgointiaineita. Suuri osa niistä sisältyy savustetun lihan ja säilykkeiden joukkoon.
  • Mausteita ja suolaa suurina määrinä. Sinun on myös rajoitettava makeisten saantiasi..

Vaaralliset vaikutukset

Jos tämäntyyppistä hepatiittia ei hoideta, lisäkomplikaatiot ovat mahdollisia:

  • Maksan vajaatoiminta. Mitä enemmän elinsoluja osallistuu tulehdukselliseen prosessiin, sitä vähemmän työaluetta. Tämän takia kehon tuottamien entsyymien määrä vähenee. Ihmisen ruumiinpaino laskee, hermostunut ja fyysinen uupumus tapahtuu, sairauden eteneminen johtaa kuolemaan.
  • Maksan autoimmuunisirroosi. Maksasolujen kuoleman myötä sidekudos ottaa niiden paikan. Arvet muodostuvat urussa. Mitä suurempi niiden pinta-ala, sitä alhaisempi rauhasen toiminta on. Kirroosi on peruuttamaton, johtaa kuolemaan.

Komplikaatioiden riski riippuu autoimmuunivaurion tyypistä ja tulehduksen nopeudesta. Tarkan ennusteen voi antaa vain erikoistunut hepatologi diagnoosin ja hoidon jälkeen.

Ennuste ja ehkäisy

Hoidon puuttuessa autoimmuunisten maksapatologioiden remissio on mahdoton. Viiden vuoden eloonjäämisennuste on 50%, kymmenen vuoden - 10%. Jos käsittelet autoimmuunisairauksien tulehduksia, todennäköisyys selviytyä 20 vuoden ajan on yli 80%.

Lähes 20% tapauksista vaatii elinsiirtoja. Kolmannella vastaanottajalla on taudin uusiutuminen. Vaikuttavat enimmäkseen lapset. Osa seuraavan sukulaisten maksasta on sopiva elinsiirtoon.

Autoimmuuninen hepatiitti ei parane kokonaan - useimmat potilaat tarvitsevat toissijaista ennaltaehkäisyä. Sen toteuttamiseksi on tarpeen käydä säännöllisesti gastroenterologissa, seurata vasta-aineiden tasoa veressä ja niiden määrän kasvaessa ottaa uudelleen immunosuppressiivisia lääkkeitä. Monien potilaiden on noudatettava erityistä ruokavaliota elämänsä loppuun saakka, rajoitettava fyysistä ja psykologista stressiä, luoputtava ehkäisevistä rokotuksista ja huonoista tottumuksista, koskaan käytettävä lääkkeitä.

Autoimmuuni hepatiitti: oireet, diagnoosi, hoito

Autoimmuuni hepatiitti (AIH)

Tämä on krooninen tulehduksellinen maksasairaus, jonka etiologiaa ei tunneta. AIH: lle on ominaista verenkierrossa olevien auto-vasta-aineiden läsnäolo, joissa on korkea seerumiglobuliinipitoisuus, maksan histologisten tutkimusten tulosten mukaiset tulehduksen merkit ja hyvä vaste hoitoon immunosuppressanteilla..

syyoppi

Taudin etiologiaa ei ole vahvistettu. Oletetaan, että se on seuraus seuraavien 4 tekijän monimutkaisesta vuorovaikutuksesta:

1. Geneettinen taipumus. Kuudennen kromosomin lyhyt haarassa sijaitsevan päähistoyhteensopivuuskompleksin (MHC) HLA-geeneillä on johtava rooli tämän sairauden alttiudessa. Tyypin 1 AIH liittyy HLA-DR3: een (joka ei ole tasapainossa kytkennässä HLA-B8: n ja HLA-A1: n kanssa) ja HLA-DR4: ään, ja tyypin II AIH liittyy HLA-DQB1: een ja HLADRB: hen. Genotyyppien vahvistaminen vahvisti HLA-DRB1 * 0301, HLA-DRB3 * 0101, DQA1 * 0501 ja DQB1 * 020, samoin kuin sekundaarinen assosiaatio HLA-DRB1 * 0401: n kanssa. On myös todisteita muiden kuin HLA-lokuksia koodaavien komplementtitekijöiden, immunoglobuliinien ja T-solureseptorien roolista.

2. Ympäristötekijät. Tällä hetkellä ei ymmärretä hyvin, mutta se voi sisältää:

    Virukset: tuhkarokkovirus, sytomegalovirus, hepatiittivirukset (A, C, D) ja Epstein-Barr-virukset. musta cohosh racemose ja Yes Tea Hu Tan.

3. Autoantigeenit. Tärkeimmät todennäköiset syyt: ASGP-R: n vasta-aineiden asialoglykoproteiinireseptori (ASGPR), sytokromi P450 2D6 (CYP2D6) maksan ja munuaisten mikrosomityyppisen antigeenin vasta-aineiden vasta-aineille (anti-LKM-1), perheen 1 UDF-glukuronosyylitransferaasi antioksidantteille. maksa- ja munuaistyyppi 3 (anti-LKM-3), tRNA-assosioituneen proteiinin ja formiminotransferaasisyklodesaminaasin UGA-vaimentimet liukoisen maksaantigeenin vasta-aineille / maksa- ja haiman antigeenille (anti-SLA / LP) ja spesifiset sytosoliset maksa-auto-vasta-aineet ( anti-LC1).

4. Immunoregulaation mekanismien toimintahäiriöt. AIH voi kehittyä kroonisen kandidoosioireyhtymän komponentiksi potilailla, joilla on autoimmuuninen polyendokrinopatia (APECED) 10–20%: lla potilaista. APECED: n syy on autoimmuuniregulaattorigeenin mutaatio, joka on ainoa tunnettu autoimmuunisairaus, jolla on monogeneettinen mutaatio.

patofysiologia

Uskotaan, että henkilöllä, jolla on geneettinen taipumus, ympäristötekijä voi käynnistää patogeneettisen prosessin, joka johtaa nekroosiin ja maksafibroosiin. Autoantigeenit osallistuvat AIH: n tapahtumien kaskadin käynnistämiseen. Jos ympäristötekijöillä on merkitystä sairauden provosoinnissa, molekyylisillä matkimilla voi olla tietty arvo. Ilmeisesti yhteisellä herkkyyden determinantilla HLA-luokan II sitoutumisonteloilla on ratkaiseva merkitys antigeenin tunnistamisessa..

On myös ehdotettu, että polymorfismit, jotka säätelevät sytokiinien tuotantoa AIH: n kehityksen tueksi, voidaan periä HLA-haplotyyppien kanssa. Suurin osa todisteista osoittaa muutosten keskeisen roolin T-solutoiminnossa, huolimatta siitä, että B-solutoimintojen patologia voi olla myös tärkeä, jotta vältetään AIH: n tukahduttamismekanismit ja ei-tulehduksellisen prosessin kehittyminen..

Luokittelu

AIG-luokittelu auto-vasta-aineiden mukaan

Ehdotetun luokituksen mukaan AIG voidaan jakaa kahteen tyyppiin käytettävissä olevista auto-vasta-aineista riippuen:

    Tyyppi 1: ANA: n, SMA: n, perinukleaaristen vasta-aineiden läsnäolo neutrofiilien sytoplasmassa ja / tai (anti-SLA / LP) Tyyppi 2: anti-LKM-1: n ja / tai sytosolisen maksa-antigeenin läsnäolo.

diagnostiikka

Huolimatta siitä, että AIH: n kliininen kuva voi näyttää monilta muilta maksasairauksilta, luonteenomaisia ​​piirteitä ovat muiden autoimmuunisairauksien esiintyminen, lisääntynyt aminotransferaasien määrä, spesifisten auto-vasta-aineiden läsnäolo ja pieni biokestävä fokaalihepatiitti..

anamneesi

Kliiniset oireet vaihtelevat oireettomasta tilasta täydelliseen maksan vajaatoimintaan. Yleisiä oireita ovat väsymys, heikkous, letargia, ruokahaluttomuus, pahoinvointi, vatsan epämukavuus, lievä kutina ja nivelkipu leviävä pieniin niveliin. Joskus potilailla on kuume, oligomenorrhea, enkefalopatia ja maha-suolikanavan verenvuoto, joka liittyy portaaliseen hypertensioon. Muiden autoimmuunisairauksien historiaa voidaan havaita, kuten kilpirauhastulehdus, tyypin 1 diabetes, keliakia ja haavainen koliitti.

Lääkärintarkastus

Suurimmalla osalla potilaista (70–80%) on hepatomegalia ja keltaisuus. Splenomegalia ja arachnid hemangiooma ovat yleisiä, ja vesivatsa ja muut kroonisen maksasairauden merkit voidaan myös havaita..

Laboratoriotutkimus

Kaikille potilaille, joilla on kuvatut merkit ja oireet, suoritetaan maksatesti. Potilailla, joilla on AIH alkuperäisen tutkimuksen aikana, tulokset eivät ole normaaleja.

Aminotransferaasien tasot ovat korkeammat kuin bilirubiinin ja alkalisen fosfataasin tasot ja keskimäärin 200–300 IU / L. Potilailla, joilla on taudin akuutti (täydellinen) kulku, toisinaan havaitaan kuitenkin useiden satojen arvoja. Bilirubiini- ja alkalifosfataasitasot ovat hiukan tai kohtalaisesti kohonneet 80–90%: lla potilaista. Joskus AIH: n kliininen kuva voi olla kolestaattinen ja sille on ominaista konjugoidun bilirubiinin ja alkalisen fosfataasin korkeat pitoisuudet.

Lievä tai kohtalainen seerumin gamma-globuliini- tai IgG-tason nousu on toinen tyypillinen laboratorio-oire. Seerumin albumiinitasot voivat laskea, protrombiiniaika voi olla pidentynyt.

Potilailla, joilla on normaalit maksan toimintakokeet, seerumin auto-vasta-aineet testataan edelleen sen määrittämiseksi, kärsivätkö potilaat AIH: sta, ja jos on, minkä tyyppinen. Kaiken ikäisille potilaille tehdään pääsääntöisesti standardi analyysi kaikille tunnetuille auto-vasta-aineille..

Tyypin 1 AIH: lle on tunnusomaista ANA-, SMA- ja / tai anti-aktiinivasta-aineiden havaitseminen. ANA ovat perinteisiä AIG-merkkejä. Niitä löytyy 67%: lla tyypin 1 AIH-potilaista, yksin (13%: lla potilaista) tai yhdessä SMA: n kanssa (54%: lla potilaista). Antinukleaaristen vasta-aineiden vaikutus kohdistuu erilaisiin ydinantigeeneihin, mukaan lukien sentromeerit, ribonukleoproteiinit ja ribonukleoproteiinikompleksit. SMA vaikuttaa aktiinisiin ja ei-aktiinisiin komponentteihin, mukaan lukien tubuliini, vimentiini, desmiini ja luuranko, jotka ovat myös AIH: n tavanomaisia ​​markkereita. SMA havaitaan 87%: lla AIH: n potilaista, yksinään (33–35%) tai yhdessä antinukleaaristen vasta-aineiden kanssa (54% valkoisilla potilailla). Vasta-aineita maksan liukenemattomalle antigeenille / maksan ja haiman antigeenille (anti-SLA / LP) havaitaan noin 10%: lla potilaista. Vasta-aineet yksijuosteiselle DNA: lle (anti-ssDNA) ja kaksijuosteiselle DNA: lle (anti-dsDNA) voidaan havaita myös ANA-positiivisilla potilailla, joilla on tyypin 1 AIH..

Tyypin II AIH: lle on tunnusomaista, että on olemassa spesifisiä auto-vasta-aineita maksan ja munuaisten mikrosomien antigeenejä vastaan ​​(anti-LKM-1 tai, harvemmin, anti-LKM-3) ja / tai auto-vasta-aineita sytosolista maksan antigeeniä vastaan ​​(anti-LC1). 32%: lla anti-LC1-positiivisista potilaista havaittiin myös anti-LKM-1. SMA ja ANA puuttuvat yleensä. LKM-1: n vasta-aineita kuvataan pääasiassa lapsipotilailla Euroopassa, mutta 20% Ranskan ja Saksan anti-LKM-1-positiivisista potilaista on aikuisia. Yhdysvalloissa niitä havaitaan harvoin - vain 4%: lla AIH: n aikuispotilaista. Sytokromi CYP2D6 on oletettu kohdeantigeeni. Todettiin, että anti-LC1-tiitterit korreloivat sairauden aktiivisuuden kanssa, mikä voi viitata anti-LC1: n mahdolliseen rooliin patogeneesissä. Niitä havaitaan harvoin yli 40-vuotiailla potilailla, ja niiden esiintyvyys on korkeampi alle 20-vuotiailla. Auto-vasta-aineet sytosoliseen maksan antigeeniin 1 (anti-LC1) liittyy myös hepatiitti C-virusinfektioon. Anti-LC1: n kliinistä merkitystä ei ole vielä todettu..

Potilaille, jotka ovat seronegatiivisia ANA / SMA: lle tai anti-SLA / LP: lle, on suositeltavaa analysoida epätyypilliset perinukleaariset antineutrofiiliset sytoplasmiset vasta-aineet (PANCA) ja asialoglykoproteiinireseptorien vasta-aineet (anti-ASGP-R) AIH: n havaitsemiseksi. PANCA: n esiintyvyys on 40–95% tyypin 1 AIH-potilailla. Anti-ASGPR: t ovat spesifisiä membraanin läpäiseville glykoproteiineille hepatosyyttien pinnalla (ASGP-R). Niiden uskotaan korreloivan histologisen aktiivisuuden kanssa..

Primaarisessa sappisirroosissa kärsivillä potilailla antimitochondrial vasta-aineiden (AMA) analyysin tulos on positiivinen, mutta on syytä muistaa, että harvinaisissa tapauksissa heillä voi olla myös AIH (ristioireyhtymä)..

Seuraavat testit määrätään myös erodiagnoosien sulkemiseksi pois: hepatiitti A -viruksen IgM-vasta-aineiden (IgM anti-HAV), hepatiitti B -pinta-antigeenin (HBsAg), hepatiitti B -viruksen sisäisen antigeenin (anti-HBc) vasta-aineet, hepatiittiviruksen vasta-aineet C-hepatiittiviruksen (virushepatiitti), plasman ceruloplasmiinin (Wilsonin tauti), alfa-1-antitrypsiinin (alfa-1-antitrypsiinipuutos) ja seerumin raudan ja ferritiinin (geneettinen hemokromatoosi) C ja RNA. GGT-tasojen nousu ja hiilihydraattivajaan transferriinin läsnäolo voivat viitata alkoholin kulutukseen ja korkeaan ASAT- ja ALAT-suhteeseen alkoholisen hepatiitin ja alkoholiin tai lääkkeisiin liittyvien maksavaurioiden varalta. Alkoholitonta steatohepatiittia ei voida täysin sulkea pois ASAT- ja ALAT-tasojen tulkinnan perusteella..

Joillakin potilailla ei ole AIH: lle ominaisia ​​merkkejä, joten oikean diagnoosin määrittäminen näissä tapauksissa voi olla vaikeaa. Tällaisissa tapauksissa voi olla aiheellista käyttää erityistä luokitusasteikkoa. Arvioitujen kriteerien joukossa ovat alkalisen fosfataasin ja aminotransferaasien suhde, gamma-globuliinitasot, ANA, SMA, anti-LKM1, AMA-tiitterit, virusmarkerit, huumeiden käyttö, alkoholin kulutus, HLA-tasot, immuunisairauksien esiintyminen, lisämarkerit (anti-SMA, anti-aktiinivasta-aineet, anti-LC1, PANZA), histologiset ominaisuudet ja hoitovaste. Indikaattorit perustuvat yleiseen indikaattoriin ennen ja jälkeen hoidon.

Kun diagnoosi on vahvistettu, tiopuriinimetyylitransferaasin (TPMT) hoitoa suositellaan potilaille ennen hoidon aloittamista. Potilailla, joilla on TPMT-puutos, atsatiopriinin käyttö on vasta-aiheista.

Visualisointimenetelmät

Useimmilla potilailla, joilla maksaentsyymiarvot ovat kohonneet, ultraäänitutkimus tehdään. Potilailla, joilla on kolestaattinen AIH, käytetään ultraäänitutkimusta sappiteiden ekstrahepaattisen tukkeuman diagnosoimiseen.

Maksan histologinen tutkimus

Jos vasta-aiheita ei ole, maksa-biopsia tulisi suorittaa diagnoosin määrittämiseksi ja maksan tilan arvioimiseksi ennen hoitoa, koska hoito voi vaikuttaa histologisen tutkimuksen tuloksiin. Taudin vakavissa oireissa biopsian puuttuminen ei kuitenkaan saisi estää hoidon aloittamista. AIH: lle on ominaista perortaalinen vaurio tai pieni fokaalinen hepatiitti (portaali mononukleaarinen ja plasmasolujen tunkeutuminen). Diagnoosi riippuu suuren määrän plasmosyyttien läsnäolosta. Yhtä tai muuta fibroosiastetta havaitaan melkein aina..

Muihin histologisiin oireisiin kuuluvat panlobulaarinen (lobulaarinen) hepatiitti ja keskilobulaarinekroosi (vyöhyke 3 Rappaportin mukaan), joita pidetään AIH: n varhaisina histologisina oireina. Fibroosi voi puuttua taudin lievimmistä muodoista, ja se voi olla laaja etenevän taudin tapauksessa, yhdistää portaali ja keskusalueet (siltafibroosi) ja johtaa lohkojen arkkitehtuurin rikkomiseen, regeneratiivisten noduulien esiintymiseen ja maksakirroosiin. Sappikanavan muutosta havaitaan noin 25%: lla potilaista, mutta ne ovat yleensä lieviä. Ilmeiset sappimuutokset viittaavat taudin vuorottelevaan kulkuun, ja niiden tulisi aiheuttaa epäilyjä primaarista sklerosoivasta cholangiitista tai ristisyndroomeista. Plasmasolujen tunkeutumista, ruusukkeen kaltaista hepatosyyttien rakennetta ja monisydämeisiä gigatoosyyttejä voidaan havaita..

Riskitekijät

    Nainen
      Naiset sairastuvat useammin kuin miehet. Tyypin 1 AIH: n tapauksessa 78% potilaista on naisia ​​(naisten ja miesten suhde 3,6: 1). Niistä potilaista, joille on diagnosoitu tyyppi 2, 90–95% on naisia.
    Geneettinen taipumus
      Tyypin 1 AIH liittyy HLA-DR3: een (joka ei ole tasapainossa HLA-B8: n ja HLA-A1: n kanssa) ja HLA-DR4: ään (HLA-DR3-negatiivisten potilaiden joukossa). Tyypin II AIH liittyy HLA-DQB1- ja HLA-DRB1-alleeleihin.
    Immuunijärjestelmän säätely AIH-potilailla (38% tyypin 1 potilaista ja 34% tyypin 2 kanssa) on usein muita autoimmuunisairauksia, mukaan lukien kilpirauhastulehdus, tyypin 1 diabetes, haavainen koliitti, keliakia ja nivelreuma. Tuhkarokkovirus
      Saatiin tietoja siitä, että tuhkarokkovirus toimii provosoivana tekijänä AIH: lle. Tätä on vaikea todistaa, koska virukset voivat olla osa osuma-ilmiötä, jossa autoimmuuniprosessin induktio tapahtuu useita vuosia ennen ilmeisiä taudin merkkejä, mikä tekee mahdottomaksi määrittää laukaista.
    Sytomegalovirus (CMV) Epstein-Barr -virus Jotkut lääkkeet
      Tietyt lääkkeet (oksifenisatiini, minosykliini, ticrinafeeni, dihydralatsiini, metyylipapa, nitrofurantoiini, diklofenaakki, atorvastatiini, interferoni, pemoliini, infliksimabi ja etsetimibi) ja yrttivalmisteet (kuten musta cohosh racemose ja Da Hu Huang -tee) AIH: n kanssa. Ei ole varmaa, aiheuttavatko ne AIH: ta vai peittävätkö sen, vai aiheuttavatko ne lääkehepatiittia, johon liittyy autoimmuunimerkkejä.

Differentiaalinen diagnoosi

tautiDifferentiaaliset merkit / oireetErotutkimukset
    Primaarinen sappirirroosi
    Tärkeimmät valitukset ovat väsymys ja kutina, jotka ovat yleensä voimakkaampia kuin AIH: n kanssa
    Alkalinen fosfataasi- ja GGT-tasot nousevat enemmän kuin aminotransferaasitasot. Antimitochondrial vasta-aineita (AMA) havaitaan 95% tapauksista, ANA noin 70% tapauksista. Maksan biopsia paljastaa sappikanavan vaurion tai periduktaalisen fibroosin.
    Ensisijainen sklerosoiva kolangiitti
    Oireet ovat usein samat kuin AIH: lla. Yleisempi miehillä kuin naisilla. Keskimääräinen ikä diagnoosin tekohetkellä on noin 40 vuotta. Yhdistetään usein tulehdukselliseen suolistosairauteen.
    Alkalisen fosfataasin määrän huomattava nousu. Hallitsevia auto-vasta-aineita ovat perinukleaariset antineutrofiiliset sytoplasmiset vasta-aineet (PANCA). Kolangiografian tulokset eivät ole normaaleja. Maksan biopsia paljastaa sapiteiden vaurion. Ei vastetta kortikosteroidihoitoon.
    Krooninen hepatiitti B
    Kliiniset oireet ovat joskus samanlaisia ​​kuin lievä nousu maksan testituloksissa..
    Hepatiitti B: n serologisten markkerien esiintyminen: hepatiitti B-viruspinta-antigeeni (HBsAg), vasta-aineet HBsAg: lle, vasta-aineet hepatiitti B-viruksen sisäiselle antigeenille, hepatiitti B-antigeeni, vasta-aineet hepatiitti B: n e-antigeenille. Histologisen tutkimuksen tulokset: matot lasimaiset hepatosyytit; hepatiitti B-virusantigeenien immunoperoksidaasivärjäys.
    Krooninen hepatiitti C
    Kliiniset oireet ovat joskus samanlaisia ​​kuin lievä nousu maksan testituloksissa..
    C-hepatiitin serologisten markkereiden esiintyminen (hepatiitti C -viruksen vasta-aineet, hepatiitti C -viruksen RNA). Joskus havaitaan joskus ANA: ta, sileän lihaksen vasta-ainetta (SMA) ja vasta-aineita maksan ja munuaisten mikrosomi-tyypin 1 antigeenille (antiLKM-1). Histologisen tutkimuksen tulokset: läpinäkymättömät lasimaiset hepatosyytit; solmujen tunkeutumiset; hepatiitti C -viruksen genotyypin 3 steatoosi.
    Geneettinen hemokromatoosi
    Potilaat kokevat tyypillisesti hepatomegaliaa, vatsakipuja ja tummaa pigmentointia iholla. Koska rautakerrostumia muissa kudoksissa (haima, sydän ja aivolisäke), joka johtaa progressiivisiin vaurioihin ja toimintahäiriöihin, voi esiintyä lisäkomplikaatioita (diabetes, rytmihäiriöt, kardiomyopatia ja hemolyyttinen anemia)..
    Lisääntynyt raudan pitoisuus maksassa ja kohonnut seerumin ferritiinitasot. Genotyyppien määritys: C282Y-homotsygositeetti tai C282Y / H63D-kompleksin heterotsygositeetti. Histologiset havainnot: raudan laadullinen ja kvantitatiivinen määritys maksassa

Vaiheittainen hoitomenetelmä

Hoidon perustana ovat kortikosteroidit ja immunosuppressantit. Kliiniset arvioinnit muodostavat yleensä perustan kaikille hoitopäätöksille, ja käytettyjen lääkkeiden mahdollisen toksisuuden vuoksi hoitoa ei aina tarvitse osoittaa. Potilailla, joilla on maksakirroosi, postmenopausaalinen osteopenia tai selkärangan kompressiomurtuma, tunneherkkyys tai psykoosi, valtimoverenpaineen riittämätön hallinta tai labiili diabetes mellitus, on suurentunut haittavaikutusten riski, jos kortikosteroideja käytetään (mikä voi myöhemmin johtaa huonompaan lopputulokseen).

Hoitoaiheet

Sairauden astetta arvioidaan potilailla vakavana vakavissa tapauksissa: seerumin aminotransferaasitasot ovat yli 10 kertaa korkeammat kuin normaalin yläraja; tai seerumin aminotransferaasitasot ovat yli viisi kertaa normaalin ylärajan ja seerumin gamma-globuliini on vähintään 2 kertaa normaalia korkeampi; historiallisen tutkimuksen tulosten perusteella havaitaan joko silta- tai multakaarearinekroosi. Maksasairauksien tutkimusyhdistyksen suuntaviivojen mukaan näiden ryhmien potilaita suositellaan hoidettavaksi ilman muita olosuhteita (esimerkiksi suuri riski samanaikaisista sairauksista johtuvalle lääketoleranssille, pitkälle edennyt inaktiivinen kirroosi)..

Potilaille, jotka eivät noudata vakavaan sairauteen liittyviä kriteereitä, hoito tulee räätälöidä, ja hoidon tai tarkkailun tulee perustua oireisiin (väsymys, nivelkipu, keltaisuus); seerumin aminotransferaasien, gammaglobuliinien tai molempien tasot; pienen fokusoidun hepatiitin esiintyminen histologisen tutkimuksen tulosten perusteella. Histologisen tutkimuksen tulosten mukaan potilaita, joilla ei ole oireita, samoin kuin vain portaalitulehduksia ilman fibroosia, tarkkaillaan määräämättä hoitoa, mutta tällaiset potilaat vaativat tarkkaa seurantaa taudin etenemisen varalta.

Hoitoa ei tule aloittaa potilailla, joilla on minimaalisesti aktiivinen tai inaktiivinen sairaus, eikä potilailla, joilla on inaktiivisuudesta johtuva maksakirroosi. Tällaisilla potilailla tarkkaa seurantaa ja arviointia on jatkettava 3–6 kuukauden välein..

ANA-negatiiviset potilaat, joiden biopsiatulokset osoittavat autoimmuunisen hepatiitin, voivat tarvita hoitoa samoista parametreistä kuin ANA-positiivisilla potilailla.

Alkuhoito

Aikaisemmin aikuisten hoidossa käytettiin kahta vertailukelpoista hoitomenetelmää: kortikosteroidimonoterapia prednisonilla / prednisolonilla tai pienemmän annoksen prednisoni / prednisolonihoito yhdistelmänä atsatiopriinin (tai sen aktiivisen metaboliitin merkaptopuriinin kanssa, koska jotkut potilaat, joilla on atsatiopriini-intoleranssi, voivat sietää merkaptopuriinia ilman kehitystä)..

British Gastroenterologien yhdistyksen suositusten mukaan yhdistelmähoitoa prednisonilla / prednisolonilla plus atsatiopriinillä tulisi kuitenkin käyttää alkuhoitona, koska uskotaan, että tällaisen hoidon seurauksena kehittyy vähemmän sivuvaikutuksia ja se on tehokkaampi kuin kortikosteroideilla tehtävä monoterapia..

Kortikosteroidimonoterapiaa käytetään edelleen; sitä määrätään yleensä potilaille, joilla on vasta-aiheita immunosuppressiiviselle terapialle (esimerkiksi sytopenia, aktiiviset pahanlaatuiset kasvaimet tai tiopuriinimetyylitransferaasin puutos) tai tapauksissa, joissa hoidon on tarkoitus olla lyhyt (ts. alle 6 kuukautta). Se on suhteellisen vasta-aiheinen postmenopausaalisilla naisilla, samoin kuin potilailla, joilla on osteoporoosi, diabetes mellitus, glaukooma, kaihi, valtimoverenpaine, masennus ja tunnepysyvyys..

Prednisonia - prednisonin aktiivista metaboliittia - voidaan myös käyttää; etenevässä maksakirroosissa prednisonin muuttuminen prednisoniksi voi kuitenkin olla merkittävästi heikentynyt, mutta tämä rikkomus ei yleensä ole riittävän ilmeinen, jotta muutettaisiin hoitovastet, eikä se ole prednisonin edullisen käytön perusta. Prednisonin / prednisonin annosta tulisi pienentää asteittain 10 mg: aan päivässä 4 viikon ajan potilailla, jotka saavat yhdistelmähoitoa, tai 20 mg: aan päivässä, jos potilaat saavat vain prednisonia / prednisonia..

Hoitoa tulee jatkaa, kunnes sairaus remissio saavutetaan, hoidon epäonnistuminen todetaan, vasteen arvioidaan olevan riittämätön tai hoidon toksinen vaikutus.

Joillakin ihmisillä merkaptopuriinin (atsatiopriinin aktiivinen metaboliitti) erittymistä välittävän entsyymin tiopuriinimetyylitransferaasin aktiivisuus heikkenee. Ihmisillä, joilla on vähentynyt tiopuriinimetyylitransferaasiaktiivisuus, on lisääntynyt atsatiopriinin toksisten vaikutusten riski, siksi suositellaan, että kaikki potilaat suorittavat vakioanalyysin tiopuriinimetyylitransferaasiaktiivisuudesta. Atsatiopriiniä tulisi välttää tai sitä tulisi käyttää pienemminä annoksina ihmisille, joilla on vähentynyt tiopuriinimetyylitransferaasiaktiivisuus.

Potilailla, joilla on AIH: n histologisia oireita ja joissa serologisen tutkimuksen tulokset viittaavat primaariseen sapiteiden maksakirroosiin (ts. Antimokondriaalisia vasta-aineita havaittiin), tauti voi edistyä nopeasti maksakirroosin kehittyessä, joten hoito tulisi suorittaa myös niille potilaille, joilla ei ole oireita. Pääsääntöisesti etusija annetaan yhdistelmähoidolle kortikosteroidin ja immunosuppressorin kanssa. Potilailla, joille immunosuppressiivinen terapia on vasta-aiheista (joilla diagnosoidaan sytopenia, aktiiviset pahanlaatuiset kasvaimet tai tiopuriinimetyylitransferaasin puutos), käytetään kortikosteroidimonoterapiaa. Ursodeoksikolihappoa tulee aina käyttää yhdessä immunosuppressiivisen hoidon kanssa potilailla, joilla on ristisyndrooma..

Vaihtoehtoinen terapia

Suun kautta annettavaa budesonidia, synteettistä kortikosteroidia, jolla on korkea presysteeminen metabolia maksassa, suositellaan potilaille, joilla ei ole kirroosia ja joilla ilmenee vakavia sivuvaikutuksia prednisoni / prednisolonihoidon aikana (esimerkiksi riittämätön diabetes mellituksen, osteoporoosin, psykoosin hallinta). Useimmat tutkimukset ovat osoittaneet hyödyllisen vaikutuksen ja hyvän vasteen hoitoon. Budesonidi-monoterapia osoitti transaminaasitasojen normalisoitumisen; histologista vastetta hoidolle ei ole tutkittu riittävästi tällä hetkellä; siksi lääke on vasta-aiheinen maksakirroosipotilailla. Budesonidi yhdessä atsatiopriinin kanssa on myös vaihtoehtoinen hoito AIH: lle, huolimatta siitä, että sen kohdepopulaatiota ei ole määritelty tarkasti..

Sopivimpia ehdokkaita yhdistelmähoitoksi budesonidilla ja atsatiopriinilla ovat aikuiset potilaat, joilla on lievä AIH, joilla ei ole kirroosia, samoin kuin potilaat, joiden tilanteet pahenevat todennäköisemmin perinteisellä kortikosteroidihoidolla, kuten diabetes, liikalihavuus, akne ja osteopenia. AIH-lasten kanssa tehdyssä tutkimuksessa, jossa verrattiin prednisonin ja atsatiopriinin ja budesonidin yhdistelmää atsatiopriiniin, ei havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja hoitovasteessa ja sivuvaikutuksissa. Seuraava taipumus havaittiin kuitenkin: budesonidia saaneiden potilaiden ryhmässä sivuvaikutukset (painonnousu) kehittyivät harvemmin, mutta ne saattavat olla vähemmän tehokkaita verrattuna prednisoniryhmään..

Mykofenolaattia ja syklosporiinia voidaan pitää vaihtoehtoisina immunosuppressanteina atsatiopriinin suhteen potilailla, joilla on atsatiopriini-intoleranssi. Mykofenolaatti estää guaniininukleotidien de novo -synteesiä, estäen inosiinimonofosfaattidehydrogenaasin entsyymin, ja tällä on selektiivinen vaikutus lymfosyyttien aktivoitumiseen ja T- ja B-lymfosyyttien lisääntymisen vähentymiseen. Järjestelmällinen katsaus osoitti, että potilaat, jotka eivät sietäneet atsatiopriinia, osoittivat parempia tuloksia mykofenolaatin kanssa verrattuna potilaisiin, jotka eivät reagoineet atsatiopriinihoitoon. Siklosporiini on immunosuppressiivinen syklinen peptidi, jota tuottaa sienet Tolypocladium inflatum ja joka estää T-solujen toimintaa IL-2-geenin kautta.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että syklosporiini normalisoi seerumin transaminaasitasoja ja parantaa histologisia parametrejä potilailla, joilla on AIH, vaikka sillä ei ole merkittäviä haittavaikutuksia, jotka vaativat hoidon keskeyttämistä. Sen korkea toksisuusprofiili voi kuitenkin rajoittaa sen käyttöä korkean verenpainetaudin, munuaisten vajaatoiminnan, hyperlipidemian, liiallisen hiuskasvun, opportunististen infektioiden ja pahanlaatuisten kasvainten kehittymisen riskin vuoksi.

Ylläpitohoito

Tukihoitoa tulisi jatkaa, kunnes remissio tapahtuu, hoidon epäonnistuminen, riittämätön vaste tai lääkkeen toksinen vaikutus todetaan. Kortikosteroideja käytetään yksinään tai yhdessä immunosuppressantin (esim. Atsatiopriinin tai merkaptopuriinin) kanssa. Preferenssit perustuvat samoihin syihin kuin alkuperäishoito, ja riippuvat samanaikaisista sairauksista ja lääketoleranssista. Pitkäaikaisen immunosuppressiivisen hoidon mahdollisiin komplikaatioihin kuuluvat onkogeenisuus ja teratogeenisuus..

Hoidon päätepisteet

Remisioon liittyy oireiden lievittäminen, seerumin aminotransferaasien normalisoituminen, seerumin bilirubiini- ja gamma-globuliinitasot, samoin kuin maksan histologisten ominaisuuksien paraneminen normaaliksi tai minimaaliseksi tulehdukseksi ja pienen fokaalin hepatiitin puuttuminen. Arvojen normalisointi ennen hoidon päättymistä johtaa suhteellisen uusiutumisriskin 3–11-kertaiseen laskuun 87 prosentilla potilaista, joilla on saavutettu vakaa remissio, jolloin arvot olivat normaaleja ennen hoidon lopettamista. Noin 65%: lla potilaista remissio tapahtuu 18 kuukauden hoidon jälkeen, 80%: lla 3 vuoden aikana, ja keskimääräinen hoidon kesto ennen remissioita on 22 kuukautta. Aikuisilla remissio tapahtuu harvoin nopeammin kuin 12 kuukauden jälkeen, ja remission todennäköisyys vähenee kahden vuoden kuluttua. Histologisten parametrien paraneminen tapahtuu 3–6 kuukautta myöhemmin kuin kliinisten ja laboratorioparametrien parantuminen. Tämä on tärkeää harkittaessa toista maksan biopsiaa..

Relapsi havaitaan 20-100%: lla potilaista, joilla on remissio, histologisten tutkimusten tuloksista riippuen ennen lääkityksen lopettamista. Potilailla, joilla on normaalit histologiset parametrit, uusiutumisaste on 20%, kun taas potilailla, joilla on portaalihepatiitti hoidon keskeyttämisen hetkellä, uusiutumisaste on 6 kuukautta 50%. Relapsi havaitaan usein potilailla, joilla tauti etenee maksakirroosiksi hoidon aikana tai joilla on pieni fokaalinen hepatiitti hoidon keskeyttämisen yhteydessä..

Lääkkeen toksisuus vaatii perinteisen hoidon ennenaikaisen lopettamisen tai korjaamisen 13%: lla potilaista.

Pitkäaikainen uusiutumisen estäminen

Relapsi tapahtuu usein hoidon keskeyttämisen jälkeen. Aikuiset, joilla on uusiutuminen vähintään kahdesti, vaativat pitkäaikaista hoitoa pienillä kortikosteroidiannoksilla tai atsatiopriinillä oireiden kehittymisen estämiseksi sekä seerumin aminotransferaasitasojen pitämiseksi alle viisinkertaisen normin.

Pieniä prednisonin / prednisoniannoksia yleensä pienennetään hitaasti kuukausittain, kunnes pienin annos saavutetaan kliinisten ja biokemiallisten parametrien vakauden avulla. Potilailla, jotka ovat aikaisemmin saaneet yhdistelmähoitoa, prednisonin / prednosonin annos pienennetään aluksi minimitehokkaaseen annokseen biokemiallisen epävakauden estämiseksi. Siten 87% potilaista voidaan hoitaa kortikosteroidilla, jonka pitoisuus on 10 mg / vrk..

Osana pysyvän hoidon strategiaa atsatiopriinilla, se korvataan prednisonilla / prednisonilla remission jälkeen. Atsatiopriinin annosta nostetaan 2 mg: aan / kg / päivä, sitten prednisonin / prednisonin annosta pienennetään 2,5 mg: lla kuukaudessa, kunnes maahanpääsy lopetetaan. Tärkein etu on kyky välttää kortikosteroidien käyttöön liittyviä komplikaatioita, etenkin postmenopausaalisilla naisilla.

Sytopenian vaikeissa tapauksissa atsatiopriinin annosta voidaan myös pienentää, jota seuraa lääkityksen lopettaminen lisäämällä samanaikaisesti prednisonin / prednisolonin annosta vaikutuksen korvaamiseksi. Pelkkä pienillä prednisoni / prednisoni-annoksilla hoidon tärkein etu on kyky välttää onkogeenisyyden ja teratogeenisyyden teoreettiset riskit sekä välttää luuytimen tukahduttaminen atsatiopriinin avulla.

Hoito epäonnistuneen hoidon vuoksi

Hoidon epäonnistuminen määritellään kliinisten, laboratorio- ja histologisten oireiden pahenemiseksi huolimatta hoidosta. Aminotransferaasitasojen nousua vähintään 67% pidetään yleensä merkkinä hoidon epäonnistumisesta yhdessä keltaisuuden, vesivatsaan tai maksan enkefalopatian kanssa. Ainakin 9% aikuisista potilaista ja 5-15% lapsista ilmoittaa tästä haittavaikutuksesta tavanomaisissa hoito-ohjelmissa.

Epätäydellinen hoitovaste määritellään kyvyttömyydeksi saavuttaa remissio 3 vuoden hoidon aikana, kun taas kliinisissä, laboratorio- ja histologisissa parametreissa on tapahtunut jonkin verran parannusta tai muutoksia ei ole, mutta heikkenemistä ei tapahdu. Tämä tulos havaitaan noin 13%: lla potilaista..

Tavanomainen lähestymistapa hoidon epäonnistumisen hoidossa käsittää erittäin suurten prednisoni / prednisoniannosten tai prednisonin / prednisonin yhdistelmän ja atsatiopriinin yhdistelmän käytön vähintään yhden kuukauden ajan. Prednisolonin / prednisonin annosta pienennetään sitten 10 mg, atsatiopriinin annosta - 50 mg kuukaudessa parantamalla kliinisiä ja laboratorioparametreja. Annoksen pienentämistä jatketaan, kunnes saavutetaan vakiintuneet ylläpitoannokset..

Epätyypillisiin AIH-varahoitomenetelmiin kuuluvat syklosporiini, takrolimuusi, mykofenolaatti ja sirolimuusi. Lisäselvityksiä tarvitaan kuitenkin niiden roolin määrittämiseksi AIH: n hoidossa. Rituksimabin ja infliksimabin käytöstä varahoidossa on myös rajoitetusti tietoa..

Dekompensoitu maksasairaus

AIH: n osuus on 5% maksansiirtotapauksista. On edelleen kiistanalaisia ​​todisteita siitä, vaikuttaako lääkehoito kortikosteroideilla luonnolliseen kulkuun tai vähentääkö maksansiirtojen tarvetta. Yleinen mielipide on kuitenkin, että yritys hoitaa vaikeaa AIH: ta kortikosteroideilla ei ole perusta myöhäishoitoon elinsiirtokeskuksessa. Yleensä maksansiirto on erittäin onnistunut, ja siihen liittyy viiden vuoden eloonjäämisaste 80–90% ja hyvä elämänlaatu tulevaisuudessa..

raskaus

Koska yksi pitkäaikaisen immunosuppressiivisen hoidon mahdollisista komplikaatioista on teratogeenisyys, suositellaan raskaana olevien naisten hoitamiseksi prednisonin / prednisonin monoterapiaa..

Atsatiopriini ja merkaptopuriini osoittivat suhteellista turvallisuutta takautuvien suolistosairauksien raskaana olevien potilaiden takautuvan katsauksen perusteella. Amerikkalaisten suositusten mukaan atsatiopriinihoito on lopetettava, jos mahdollista; Eurooppalaisten suositusten mukaisesti raskaana olevat potilaat, jotka jo käyttävät atsatiopriinia, voivat jatkaa tätä hoitoa..