Krooninen autoimmuuninen hepatiitti

Krooninen autoimmuuninen hepatiitti on progressiivinen krooninen maksavaurio, jolle on tunnusomaista maksasolujen (hepatosyyttien) nekroosi, maksan parenyymian tulehdus ja fibroosi, maksakirroosin ja maksan vajaatoiminnan asteittainen kehittyminen, vakavat immuunihäiriöt, ja sillä on myös selkeät ekstrahepaattiset ilmenemismuodot ja korkea prosessiaktiivisuus. Sitä on kuvattu lääketieteellisessä kirjallisuudessa eri nimillä: aktiivinen nuoruuden maksakirroosi, lupoidinen hepatiitti, subakuutti hepatiitti, subakuutti maksanekroosi jne..

Hepatiitin autoimmuunista alkuperää osoittavat auto-vasta-aineiden läsnäolo ja selkeät ekstrahepaattiset oireet. Näitä oireita ei kuitenkaan aina havaita, ja siksi kaikissa hepatiitin tapauksissa, kun virusinfektio, perinnölliset sairaudet, aineenvaihduntahäiriöt ja maksatoksisten aineiden vaikutus jätetään pois, he diagnosoivat idiopaattisen hepatiitin. Näiden hepatiittien syy on usein epäselvä (luultavasti monet heistä ovat luonteeltaan autoimmuunisia). Naiset saavat autoimmuunisen hepatiitin 8 kertaa useammin kuin miehet. Tauti esiintyy pääasiassa tytöillä ja nuorilla naisilla 15–35-vuotiailla..

syyoppi

Taudin etiologia ei ole selvä. Todennäköisesti potilailla on perinnöllinen taipumus autoimmuunisairauksiin, ja selektiivisiin maksavaurioihin liittyy ulkoisten tekijöiden (erilaisten hepatotoksisten aineiden tai virusten) vaikutus. Akuutin virushepatiitin A tai akuutin virushepatiitti B: n jälkeen tunnetaan kroonisen autoimmuunihepatiitin kehittymisen tapauksia..

Taudin autoimmuuninen luonne vahvistetaan:

  • CD8-lymfosyyttien ja plasmasolujen ennaltaehkäisy infiltraatissa;
  • auto-vasta-aineiden läsnäolo (antinukleaariset, kilpirauhaset, sileän lihaksen ja muiden autoantigeenien);
  • muiden autoimmuunisairauksien korkea esiintyvyys potilailla ja heidän sukulaisillaan (esimerkiksi krooninen lymfaattinen tyreoidiitti, nivelreuma, autoimmuuninen hemolyyttinen anemia, haavainen koliitti, krooninen glomerulonefriitti, insuliiniriippuvainen diabetes mellitus, Sjogrenin oireyhtymä);
  • havaitseminen potilailla, joilla on autoimmuunisairauksiin liittyviä HLA-haplotyyppejä (esimerkiksi HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 ja HLA-DRw4);
  • glukokortikoidi- ja immunosuppressiivisen hoidon tehokkuus.

synnyssä

Sairaus liittyy immuunijärjestelmän primaarisiin häiriöihin, jotka ilmenevät antinukleaaristen vasta-aineiden, sileisiin lihaksiin (erityisesti aktiiniin) kohdistuvien vasta-aineiden, maksamembraanien eri komponenttien ja liukoisen maksan antigeenin, synteesillä. Geneettisten tekijöiden lisäksi hepatotrooppisten virusten tai hepatotoksisten aineiden laukaiseva rooli on usein tärkeä taudin puhkeamisessa..

Maksan vaurioiden patogeneesissä tärkeä merkitys on vaikutuksella immuunijärjestelmän hepatosyyteihin vasta-aineesta riippuvan sytotoksisuuden osoituksena. Erillisiä provosoivia tekijöitä, geneettisiä mekanismeja ja patogeneesin yksityiskohtia ei ole vielä tutkittu riittävästi. Immuunijärjestelmän primaariset häiriöt autoimmuunihepatiitissa määrittävät sairauden yleistyneen luonteen ja erilaiset ekstrahepaattiset oireet, jotka saattavat muistuttaa systeemistä lupus erythematosusta (tästä johtuen vanha nimi “lupoidinen hepatiitti”).

Auto-vasta-aineiden havaitseminen herättää mielenkiintoisia kysymyksiä autoimmuunisen hepatiitin patogeneesistä. Potilaat ovat kuvanneet nukleaariset vasta-aineet, sileän lihaksen vasta-aineet (vasta-aineet aktiinille), vasta-aineet maksan mikrosomaalisille antigeeneille ja munuaisen mikrosomaalisille antigeeneille, vasta-aineet liukoiselle maksan antigeenille, sekä vasta-aineet asialoglykoproteiinien reseptoreille ("maksalektiini") ja vasta-aineet muille kalvoille. maksasolujen proteiinit. Joillakin näistä vasta-aineista on diagnostista arvoa, mutta niiden merkitys taudin patogeneesissä on epäselvä..

Extrahepaattiset oireet (artralgia, niveltulehdus, ihon allerginen vaskuliitti ja glomerulonefriitti) johtuvat heikentyneestä humoraalisesta immuniteetista - ilmeisesti kiertävät immuunikompleksit laskeutuvat verisuonten seinämiin myöhemmin komplementin aktivoitumisen seurauksena, mikä johtaa tulehdukseen ja kudosvaurioihin. Jos virushepatiitissa kiertävät immuunkompleksit sisältävät virusten antigeenejä, verenkierrossa esiintyvien immuunkompleksien luonnetta kroonisessa autoimmuunhepatiitissa ei ole osoitettu.

Erilaisten auto-vasta-aineiden vallitsevuudesta riippuen erotetaan kolme autoimmuunihepatiitin tyyppiä:

  • Tyypissä I detektoidaan vasta-aineet ja vaikea hyperglobulinemia. Sitä esiintyy nuorilla naisilla ja se muistuttaa systeemistä lupus erythematosusta.
  • Tyypissä II maksan ja munuaisten mikrosomaalisten antigeenien vastaiset vasta-aineet (anti-LKM1) havaitaan ilman ydinvastaisia ​​vasta-aineita. Sitä esiintyy usein lapsilla ja se on yleisin Välimerellä. Jotkut kirjoittajat erottavat kaksi kroonisen tyypin II autoimmuunihepatiitin varianttia: - tyyppi IIa (oikea autoimmuunisairaus) esiintyy useammin nuorilla Länsi-Euroopan ja Yhdistyneen kuningaskunnan asukkailla; sille on ominaista hyperglobulinemia, korkea anti-LKM1-tiitteri ja parantunut glukokortikoidihoito; - tyyppi IIb liittyy hepatiitti C: een ja esiintyy todennäköisemmin Välimeren vanhemmilla asukkailla; globuliinien määrä on sen kanssa normaali, anti-LKM1-tiitteri on alhainen ja interferoni alfaa käytetään menestyksekkäästi hoidossa.
  • Tyypissä III ei ole ydinvastaisia ​​vasta-aineita ja anti-LKM1: tä, mutta vasta-aineita liukoiselle maksan antigeenille on löydetty. Naiset ovat yleensä sairaita heistä, ja kliininen kuva on sama kuin kroonisen tyypin I autoimmuunihepatiitin kanssa.

Morfologia

Yksi tärkeimmistä kroonisen autoimmuunisen hepatiitin morfologisista oireista on portaali- ja periportaalinen infiltraatio, johon osallistuvat prosessin parenkyymisolut. Taudin varhaisessa vaiheessa havaitaan suuri joukko plasmasoluja, portaalikentissä - fibroblastit ja fibrosyytit, reunalevyn eheys on loukattu.

Suhteellisen usein havaitaan maksasolujen fokaalista nekroosia ja dystrofisia muutoksia, joiden vakavuus voi vaihdella jopa saman lobuleen sisällä. Useimmissa tapauksissa maksan lobulaarista rakennetta rikotaan liiallisella fibrogeneesillä ja maksakirroosin muodostumisella. Makronodulaarisen ja mikromodulaarisen maksakirroosin muodostuminen on mahdollista.

Useimpien kirjoittajien mukaan maksakirroosilla on yleensä makronodulaarisia piirteitä ja se muodostuu usein tulehduksellisen prosessin vääristymättömän toiminnan taustalla. Maksasolujen muutokset edustavat vesipitoista, harvemmin rasvan rappeutumista. Periportaaliset maksasolut voivat muodostaa rauhasia (rauhasia), ns. Rosetteja.

oireet

Rikkaimmat kliiniset oireet ja vakava sairauden kulku ovat ominaisia ​​autoimmuunille hepatiitille. Vakavia dyspepsisiä, asthenovegetatiivisia oireyhtymiä sekä “pienen maksan vajaatoiminnan” oireita esiintyy erilaisissa yhdistelmissä. Koletaasi on mahdollista.

Alkuperäiset kliiniset oireet eivät ole erotettavissa kroonista virushepatiittia esiintyvistä: heikkous, dyspeptiset häiriöt, kipu oikeassa hypochondriumissa. Kaikilla potilailla kehittyy nopeasti voimakas keltaisuus. Joillakin potilailla ekstrahepaattiset oireet paljastuvat sairauden alkaessa: kuume, luiden ja nivelkipujen, verenvuototulehdukset jalkojen ja jalkojen iholla, takykardia, ESR-arvon nousu 45–55 mm / tuntiin, mikä toisinaan on syy virheelliseen diagnoosiin: systeeminen lupus erythematosus, reuma, sydänlihatulehdus, tyrotoksikoosi.

Hepatiitin etenemiseen liittyy potilaiden tilan vakavuuden lisääntyminen ja sille on tunnusomaista progressiivinen keltaisuus; kuume, joka saavuttaa 38–39 ° C, ja yhdessä ESR: n nousun kanssa 60 mm / h; nivelkipu; toistuva purppura, joka ilmenee verenvuototyyppisinä ihottumina; erythema nodosum jne..

Krooninen autoimmuuninen hepatiitti on systeeminen sairaus. Kaikilla potilailla on diagnosoitu endokriiniset häiriöt: amenorrhea, hirsutismi, akne ja striaat iholla - seroosikalvojen ja sisäelinten vauriot: pleuriitti, sydänlihatulehdus, haavainen koliitti, glomerulonefriitti, iridosykliitti, kilpirauhasen vauriot. Veren patologiset muutokset ovat ominaisia: hemolyyttinen anemia, trombosytopenia, - yleistynyt lymfadenopatia. Joillakin potilailla kehittyy keuhko- ja neurologisia häiriöitä, joissa esiintyy "lievää" maksan vajaatoimintaa. Maksan enkefalopatia kehittyy vain terminaalivaiheessa.

Kaikilla potilailla havaitaan bilirubiinitason (korkeintaan 80–160 μmol / l), aminotransferaasien ja proteiinien metabolian häiriöiden nousua. Hypergammaglobulinemia saavuttaa 35–45%. Samanaikaisesti havaitaan alle 40%: n hypoalbuminemia ja bromisulfaleiinipitoisuuden pidättäminen. Trombosytopenia ja leukopenia kehittyvät taudin myöhäisissä vaiheissa. 50 prosentilla potilaista löydetään LE-soluja, antinukleaarista tekijää, sileiden lihasten kudosvasta-aineita, mahalaukun limakalvoa, maksan tubulusten soluja ja maksan parenkyymaa..

Virtaus

Autoimmuunille krooniselle hepatiitille on ominaista jatkuvasti toistuva kulku, maksakirroosin nopea muodostuminen ja maksan vajaatoiminnan kehittyminen. Pahenemisia esiintyy usein, ja niihin liittyy keltaisuus, kuume, hepatomegalia, verenvuotooireyhtymä jne. Kliiniseen remissioon ei liity biokemiallisten parametrien normalisoitumista. Toistuvia pahenemisia esiintyy vähemmän vakavilla oireilla. Joillakin potilailla saattaa esiintyä merkkejä muista autoimmuunisista maksavaurioista - primaarisesta sappisirroosista ja (tai) primaarisesta sklerosoivasta kolangiitista, mikä antaa syyn sisällyttää tällaiset potilaat ihmisryhmään, joka kärsii ristin (päällekkäisyyden) oireyhtymästä.

Taudin lievät muodot, kun biopsian aikana löydetään vain vaiheittaista nekroosia eikä siltanekroosia ole, ne muuttuvat harvoin maksakirroosiksi; spontaania remissioita voidaan havaita vuorotellen pahenemisilla. Vakavissa tapauksissa (noin 20%), kun aminotransferaasien aktiivisuus on yli 10 kertaa normaalia korkeampi, todetaan vaikea hyperglobulinemia ja biopsian yhteydessä havaitaan siltamainen ja multilobular nekroosi ja kirroosin merkit, jopa 40% käsittelemättömistä potilaista kuolee 6 kuukauden aikana..

Epäsuotuisimpia ennustemerkkejä ovat multilobular nekroosin havaitseminen sairauden varhaisessa vaiheessa ja hyperbilirubinemia, joka kestää vähintään kaksi viikkoa hoidon aloittamisesta. Kuoleman syyt ovat maksan vajaatoiminta, maksakooma, muut maksakirroosin komplikaatiot (esimerkiksi verenvuoto suonikohjuista) ja infektiot. Kirroosin taustalla voi kehittyä maksasolujen syöpä.

diagnostiikka

Laboratoriotutkimus. Sytolyyttisten ja mesenkymaalien tulehduksellisten, harvemmin kolestaattisten oireyhtymien laboratorioilmaisuudet määritetään erilaisessa yhdistelmässä. Autoimmuunille hepatiitille on tunnusomaista gamma-globuliinin ja immunoglobuliini M: n huomattava lisääntyminen, samoin kuin erilaisten vasta-aineiden havaitseminen entsyymin immunomäärityksellä: nukleaariset ja sileät lihakset, liukoinen maksa-antigeeni ja maksa-munuaisten mikrosomaalifraktio. Monilla autoimmuunista hepatiittia sairastavilla potilailla LE-solut ja antinukleaarinen tekijä löytyvät matalasta tiitteristä.

Instrumentaalinen diagnoosi. Levitä ultraääni (ultraääni), atk-tomografia, scintigrafia. Maksan biopsia vaaditaan morfologisten muutosten vakavuuden ja luonteen määrittämiseksi..

Diagnoosi. Tunnistetaan johtavat kliiniset oireyhtymät, taudin ekstrahepaattiset oireet ilmoitetaan tarvittaessa, maksa-solujen toimintahäiriö Child-Pugh-arvon mukaan.

Esimerkki diagnoosista: krooninen autoimmuuninen hepatiitti, jolla on vallitsevat sytolyyttiset ja mesenkymaaliset tulehdukselliset oireyhtymät, pahenemisvaihe, immuunijärjestelmätulehdus, polyarthralgia.

Kroonisen virushepatiitin ja autoimmuunihepatiitin erotdiagnostiikka suoritetaan maksakirroosilla, sidekudossairauksilla - nivelreumalla ja systeemisellä lupus erythematosuksella, joiden kliiniset oireet (niveltulehdus, niveltulehdus, keuhkopussin, maksa- ja munuaisvauriot) voivat aiheuttaa virheellisen diagnoosin.

  • Nivelreuma, toisin kuin krooninen virushepatiitti, on krooninen systeeminen symmetrinen nivelvaurio, jossa veressä on nivelreuma. Nivelreuman yhteydessä paljastetaan metakarpofalangeaalisten, proksimaalisten interfalangeaalisten, metatarsofalangeaalisten ja muiden nivelten kahdenväliset symmetriset vauriot, joilla on periartikulaarinen osteoporoosi, effuusio kolmella nivelvyöhykkeellä, eroosio ja luun kalkinpoisto. Extraartikulaariset oireet ovat mahdollisia: nivelreumassa iholla, sydänlihatulehdus, eksudatiivinen pleuriitti. Maksan toiminta on yleensä normaalia.
  • Systeeminen lupus erythematosus on krooninen systeeminen sairaus, jonka etiologiaa ei tunneta, jolle on tunnusomaista ihonmuutokset: poskien ja nenän takaosan eryteema (perhonen), diskoidisen eryteeman fokus. Monilla potilailla kehittyy keskittyneitä tai hajaantuneita muutoksia keskushermostossa: masennus, psykoosi, hemipareesi jne. - sydänvauriot: sydänlihatulehdus ja perikardiitti - ja munuaiset: polttoväli- ja diffuusi nefriitti. Veressä havaitaan hypokrominen anemia, leukosytoosi, ESR-arvon nousu, LE-testi, antinukleaariset vasta-aineet.
  • Maksakirroosi on kroonisen virushepatiitin tulos, ja sille on tunnusomaista lobulaarisen rakenteen rikkominen näennäisten lobuleiden muodostumisen myötä. Taudin kliininen kuva, toisin kuin virushepatiitti, ilmenee portaalihypertensiooiden, parenyymimaisen vajaatoiminnan ja hypersplenismin oireyhtymissä.
  • Primaarinen sappirirroosi kehittyy pitkäaikaisella sapen ulosvirtaamalla maksasta erittymisjärjestelmän kautta, jota muuttaa granulomatoottinen tulehduksellinen prosessi, joka vaikuttaa interlobularisiin sappitieihin. Toisin kuin virushepatiitissa, sappirirroosin johtavat kliiniset oireet ovat ihon kutina, raajojen kipu osteomalacian myöhäisissä vaiheissa ja osteoporoosi D-hyvovitaminoosista johtuvan luumurron kanssa, kämmenten, pakaran, jalkojen ksantomatoosi. Tauti johtaa maksan vajaatoimintaan tai verenvuotoon, mikä on tärkein potilaiden kuolemansyy.
  • Joissakin tapauksissa krooninen virushepatiitti on erotettava hyvänlaatuisesta hyperbilirubinemiasta: Gilbertin oireyhtymä, Dabin, Johnson, Rother, joiden oireita kuvataan edellä.

hoito

Autoimmuunihepatiitin patogeneettinen terapia on prednisonin ja atsatiopriinin yhdistelmäkäyttö. Hoidon perusta on glukokortikoidit. Kontrolloidut kliiniset tutkimukset osoittivat, että kun glukokortikoideja määrätään 80%: lle potilaista, heidän tila ja laboratorioparametrit paranevat, maksan morfologiset muutokset vähenevät; lisäksi lisääntynyt eloonjääminen. Valitettavasti hoito ei voi estää maksakirroosin kehittymistä.

Valittu lääke kroonista autoimmuunista hepatiittia sairastavien potilaiden hoitamiseksi on prednisoni (maksassa muodostuva prednisonimetaboliitti), jolla on laaja vaikutusspektri, joka vaikuttaa kaiken tyyppiseen aineenvaihduntaan ja antaa selvän anti-inflammatorisen vaikutuksen. Hepatiittiaktiivisuuden väheneminen prednisonin vaikutuksesta johtuu suorasta immunosuppressiivisesta ja antiproliferatiivisesta, antiallergisesta ja antieksudatiivisesta vaikutuksesta.

Prednisonin sijasta voidaan määrätä prednisonia, mikä ei ole yhtä tehokasta. Voit aloittaa annoksella 20 mg / päivä, mutta Yhdysvalloissa ne alkavat yleensä 60 mg: lla / päivä ja pienentävät annosta vähitellen ylläpitoannokseen, joka on 20 mg / päivä, kuukauden kuluessa. Samalla menestyksellä voit hakea puoli annosta prednisonia (30 mg / päivä) yhdessä atsatiopriinin kanssa annoksella 50 mg / päivä; prednisoniannos pienennetään vähitellen 10 mg: aan / päivä kuukaudessa. Kun tätä järjestelmää käytetään 18 kuukautta, glukokortikoidien vakavien, hengenvaarallisten sivuvaikutusten esiintyvyys laskee 66: sta 20 prosenttiin tai vähemmän.

Atsatiopriinillä on immunosuppressiivinen ja sytostaattinen vaikutus, se tukahduttaa aktiivisesti lisääntyvän immunokompetenssisolujen kloonin ja eliminoi spesifiset tulehdukselliset solut. Kriteerit immunosuppressiivisen hoidon aloittamiselle ovat kliiniset kriteerit (vaikea hepatiitti, keltaisuus ja vakavat systeemiset oireet), biokemialliset kriteerit (aminotransferaasien aktiivisuuden lisääntyminen yli 5 kertaa ja gamma-globuliinitasot yli 30%), immunologiset kriteerit (IgG-pitoisuuden nousu yli 2000 mg) / 100 ml, korkeat vasta-ainetiitterit sileälle lihakselle), morfologiset kriteerit (sillanmuotoisen tai monimuotoisen nekroosin esiintyminen).

Autoimmuunita hepatiittia varten on olemassa kaksi immunosuppressiivista hoito-ohjelmaa.

Ensimmäinen järjestelmä. Prednisonin alkuperäinen vuorokausiannos on 30–40 mg, joka kestää 4–10 viikkoa, jota seuraa asteittainen lasku 2,5 mg viikossa ylläpitoannokseen 10–15 mg päivässä. Annoksen pienentäminen tapahtuu biokemiallisten indikaattorien valvonnassa. Jos taudin uusiutuminen kehittyy pienemmällä annoksella, annosta suurennetaan. Tukihoitohormonihoito tulisi suorittaa pitkään (6 kuukaudesta 2 vuoteen, ja joskus 4 vuoteen), kunnes täydellinen kliininen, laboratorio- ja histologinen remissio saavutetaan. Prednisolonin ja muiden glukokortikoidien haittavaikutuksia pitkäaikaishoidolla ovat maha-suolikanavan haavaumat, steroididiabetes, osteoporoosi, Cushingin oireyhtymä jne. Prednisonin käytölle kroonisessa autoimmuunisessa hepatiitissa ei ole ehdoton vasta-aihe. Suhteellisia vasta-aiheita voivat olla maha- ja pohjukaissuolihaava, vaikea verenpaine, diabetes mellitus, krooninen munuaisten vajaatoiminta.

Toinen järjestelmä. Hepatiittihoidon alusta lähtien prednisonia on määrätty annoksella 15–25 mg / päivä ja atsatiopriinia annoksella 50–100 mg. Atsatiopriinia voidaan määrätä siitä hetkestä lähtien, kun prednisoniannos pienenee. Yhdistelmähoidon päätavoite on estää prednisonin sivuvaikutukset. Prednisonin ylläpitoannos on 10 mg, atsatiopriini - 50 mg. Hoidon kesto on sama kuin käytettäessä vain prednisonia.
Sivuvaikutukset:

  • Hematopoieettisesta järjestelmästä on mahdollista kehittyä leukopenia, trombosytopenia, anemia; megaloblastinen erytrosytoosi ja makrosytoosi; yksittäisissä tapauksissa - hemolyyttinen anemia.
  • Ruoansulatusjärjestelmästä pahoinvointi, oksentelu, ruokahaluttomuus, kolestaattinen hepatiitti, haimatulehdus ovat mahdollisia.
  • Joillekin potilaille kehittyy allergisia reaktioita: nivelkipu, ihottuma, lihaskipu, lääkekuume. Atsatiopriinin ja prednisonin yhdistelmä vähentää kuitenkin atsatiopriinin toksista vaikutusta..

Monoterapia atsatiopriinilla ja glukokortikoidien ottaminen joka toinen päivä ovat tehottomia!

Hoito auttaa potilaita, joilla on vaikea krooninen autoimmuunihepatiitti. Lievässä ja oireettomassa hoidossa sitä ei ole osoitettu, eikä kroonisen aktiivisen hepatiitin lievien muotojen hoidon tarvetta ole osoitettu. Muutaman päivän tai viikon hoidon jälkeen väsymys ja pahoinvointi katoavat, ruokahalu paranee ja keltaisuus vähenee. Biokemiallisten parametrien parantamiseksi kestää viikkoja tai kuukausia (bilirubiini- ja globuliinipitoisuuden alentaminen ja seerumin albumiinin lisääminen). Aminotransferaasien aktiivisuus heikkenee nopeasti, mutta paranemista ei voida arvioida sen perusteella. Histologisen kuvan muutos (maksasolujen tunkeutumisen ja nekroosin väheneminen) havaitaan vielä myöhemmin, 6–24 kuukauden kuluttua.

Monet asiantuntijat eivät suosittele toistuvia maksabiopsioita hoidon tehokkuuden määrittämiseksi ja valitsevat jatkohoitotaktiikoita luottaen vain laboratoriotutkimuksiin (aminotransferaasien aktiivisuuden määrittäminen), mutta muista, että tuloksia tulisi tulkita varoen..

Hoidon keston tulee olla vähintään 12-18 kuukautta. Vaikka histologisessa kuva onkin parantunut merkittävästi, 50 prosentilla potilaista hoidon lopettamisen jälkeen tapahtuu uusiutuminen, kun vain oireita lievästä hepatiitista on jäljellä. Siksi useimmissa tapauksissa määrätään elinikäinen ylläpitohoito prednisonilla / prednisolonilla tai atsatiopriinillä..

Yleiseen hoitokompleksiin on mahdollista sisällyttää haiman hepatoprotektoreita ja polyentsyymivalmisteita - kreooni, mesim forte, festal jne. 1 kapseli 3 kertaa päivässä ennen aterioita 2 viikon ajan neljännesvuosittain. Ursofalkin tehokkuus hidastaa prosessin etenemistä on esitetty..

Hoidon epäonnistumisen ja maksakirroosin kehittymisen kanssa henkeä uhkaavien komplikaatioiden kanssa maksansiirto on edelleen ainoa lääke, kroonisen autoimmuunisen hepatiitin uusiutumista siirron jälkeisellä ajanjaksolla ei kuvata..

Ennuste

Kroonisen autoimmuunihepatiitin ennuste on vakavampi kuin potilailla, joilla on krooninen virushepatiitti. Tauti etenee nopeasti, maksakirroosi muodostuu, ja monet potilaat kuolevat maksan vajaatoiminnan oireilla 1-8 vuotta taudin puhkeamisen jälkeen.

Korkein kuolleisuuslukema esiintyy taudin varhaisella, aktiivisimmalla ajanjaksolla, etenkin pysyvän kolestaasin ja vesivatsaan kanssa, maksakomatapauksissa. Kaikilla kriittisen ajanjakson aikana selvinneillä potilailla kehittyy maksakirroosi. Keskimääräinen elinajanodote 10 vuotta. Joissakin tapauksissa on mahdollista saavuttaa vakaampi remissio, ja sitten ennuste on edullisempi.

Autoimmuunisen hepatiitin vasta-aineet, auto-vasta-aineet, tärkeys autoimmuunisen hepatiitin diagnosoinnissa

Autovasta-aineet ovat verenkierrossa kiertäviä peptidejä, jotka kohdistuvat tiettyihin maksan solurakenteisiin. Vasta-aineita pidetään tyypillisinä autoimmuunita hepatiitille, mutta ne eivät eroa elinspesifisyydestä tai spesifisyydestä tietylle sairaudelle. Autoimmuuninen hepatiitti voidaan havaita vain toistuvilla löydöksillä suurina pitoisuuksina (> 1: 80 aikuisilla,> 1: 20 lapsilla) lisääntyen samanaikaisesti transaminaasien määrän kanssa..

Tunnetuimpia auto-vasta-aineita vastaava antigeenijärjestelmä on edelleen huonosti ymmärretty eikä sitä voida vielä karakterisoida. Auto-vasta-aineita tulisi pitää markkereina; heidän osallistuminen taudin patogeneesiin ei ole vielä selvää. Viimeaikaiset tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet mahdollisuuden osallistua vasta-aineita maksan ja munuaisten 1 mikrosomaaliseen antigeeniin (LKM-1) tyypin 2 autoimmuunisen hepatiitin ja antimitochondrial vasta-aineiden (AMA) patogeneesissä sappisirroosin patogeneesissä. Kliinisten lääkäreiden kannalta riittäväksi voidaan pitää tosiasiaa, että vasta-aineiden avulla voidaan tehdä johtopäätös taudin vakavuudesta, koska vain vakavasti vuotavat autoimmuunisen hepatiitin muodot vaativat hoitoa.

Ydinvastaiset vasta-aineet

Ydinvastaiset vasta-aineet havaitaan useimmiten ANH: lla - 40-80%: lla potilaista. Ydinvastaiset vasta-aineet määritetään aikuisilla ja lapsilla, joilla on tyypin 1 autoimmuuninen hepatiitti, harvemmin potilailla, joilla on tyypin 2 autoimmuuninen hepatiitti. Vastaavat antigeenit ovat heterogeeninen ryhmä rakenteita (esim. Ydin-DNA, ytimen rakenne- ja funktionaaliset proteiinit tai sentromeerit). Ydinvastaisia ​​vasta-aineita löytyy myös muista autoimmuunisairauksista, mutta yleensä pienemmissä pitoisuuksissa. Niitä löytyy pääsääntöisesti myös risti-oireyhtymästä, jota käsitellään jäljempänä, siksi niiden ennustearvo autoimmuunisen hepatiitin diagnoosissa (2%) on erittäin alhainen.

Sileän lihaksen auto-vasta-aineet

Automaattisessa hepatiitissa havaitaan sileän lihaksen vasta-aineita (sileän lihaksen vasta-aineita) useimmissa tapauksissa yhdessä antinukleaaristen vasta-aineiden kanssa ja suurina pitoisuuksina. Ne ovat vähemmän yleisiä kuin antinukleaariset vasta-aineet, mutta ovat spesifisempiä (etenkin tittereissä 1: 100 ja korkeammat). Autoimmuunista hepatiittia sairastavilla lapsilla sileän lihaksen vasta-aineita havaitaan melkein 80%: lla tapauksista. Tästä huolimatta anti-sileän lihaksen vasta-aineiden ennustava arvo autoimmuunisen hepatiitin diagnosoinnissa on vain 30%, koska joissakin tutkimuksissa anti-sileän lihaksen vasta-aineita löytyi suhteellisen harvoin. Tasaisen lihaksen vasta-aineet kohdistuvat myosyyttien mikrosäteiden aktiiniin; ne reagoivat myös aktiinipitoisten hepatosyyttimikrokuitujen kanssa. Aktiini-vasta-aineet (AAA), joita havaitaan vain harvoissa erikoistuneissa laboratorioissa, ovat spesifisempiä tyypin 1 autoimmuunisairauksia varten. AAA liittyy ihmisen B8- ja DR3-valkosoluantigeenien fenotyyppeihin ja osoittaa epäsuotuisan ennusteen. AAA antaa sinun erottaa paremmin autoimmuunihepatiitti ja krooninen hepatiitti C kuin sileän lihaksen vasta-aineet.

Autovasta-aineet maksan ja munuaisten mikrosomaaliseen antigeeniin (LKM-1)

LKM-1 (maksa-munuaisten mikrosomaaliset vasta-aineet) löytyy erityisen usein tyypin 2 autoimmuunista hepatiittia sairastavista potilaista, joilla usein puuttuu antinukleaariset vasta-aineet ja sileän lihaksen vasta-aineet.

Usein ne havaitaan myös lapsuuden ja murrosikäisten potilailla. LKM-1: n antigeeni on sytoplasmisen retikulumin sytokromi P 450 2D6 (CYP 2D6)-ribosomit. CYP 2D6 osallistuu yli 40 lääkkeen metaboliaan. Lääkkeen aiheuttamassa tyypin 2 autoimmuunissa hepatiitissa LKM-1 määritetään yleensä korkeina pitoisuuksina (1: 160 ja korkeampi). LKM-1 havaitaan myös 6-10%: lla potilaista, joilla on krooninen hepatiitti C. Koska niitä voi ilmetä spontaanisti interferonihoidon ja injektioihin liittyvien vammojen jälkeen tai toistuvan HCV-infektion jälkeen potilailla, joilla on maksansiirto. Uskotaan, että tällaisissa tapauksissa CYP 2D6: ta kohtaan puuttuu immuunitoleranssi (ts. Kehittyy autoimmuuniprosessi).

LKM-1: n ja HCV-vasta-aineiden samanaikainen havaitseminen voi toimia osoituksena autoimmuunisen hepatiitin virusperäisyydestä. Joten 10-88%: lla potilaista, joilla on vasta-aineita LKM-1: lle, on HCV-infektion markkereita, joissa kuten autoimmuunisissa maksasairauksissa, usein havaitaan immuunioireyhtymiä, jotka ovat ominaisia ​​vaurioille muille elimille. Näihin kuuluvat cry-oglobulinemia, membraaniproliferatiivinen glomerulonefriitti, polyartriitti, Sjogrenin tauti jne. Verrattuna potilaisiin, joilla on “klassinen” autoimmuuninen hepatiitti, HCV-positiivisella hepatiitillä kärsiville potilaille, joilla on LKM-1-vasta-aineita, on tyypillistä vanhempi ikä, naisten hallinnan puute. miehillä alhaisempi immunosuppressiivisen hoidon tehokkuus. Koska LKM-1-vasta-aineiden ja anti-HCV-vasta-aineiden samanaikainen havaitseminen voi viitata kahteen maksasairauteen (autoimmuuni ja virus), on perusteltua puhua ristin oireyhtymästä.

Tyypin 1 anti-sytosoliset maksan vasta-aineet (anti-LC1) havaitaan LKM-1: llä. Niitä pidetään erittäin spesifisinä tyypin 2 autoimmuunita hepatiitissa ja ilmeisesti ne ovat ominaisia ​​alaryhmälle potilaita, joilla on pääasiassa hyvänlaatuinen taudin kulku. Potilaiden ryhmässä, jolla on krooninen hepatiitti C, jolla on LKM-1, anti-LCl: n samanaikainen havaitseminen mahdollistaa niiden potilaiden tunnistamisen, joilla saattaa kokea taudin autoimmuunikomponentin pahenemista interferonihoidon aikana.

LKM-2-vasta-aineet havaitaan lääkkeen indusoimassa tyypin 2 autoimmuunisairaudessa. Tällaisissa tapauksissa antigeeni on sytokromi P2C9 (CYP 2C9). Ticrinafeeni, dihydralatsiini ja halotaan (todennäköisesti muut lääkkeet) voivat johtaa metaboliittien muodostumiseen P450-entsyymikomplekseihin, jotka voivat toimia antigeeneinä.

LKM-3-vasta-aineita löytyy 13%: lla HDV-infektiosta kärsivistä potilaista ja 10%: lla tyypin 2 autoimmuunista hepatiittia sairastavista potilaista. Uridindifos-rasva-5-glukuronyylitransferaasi (UGT, aikaisemmin lyhennetty nimellä UDFGT), joka kuuluu entsyymien perheeseen, joka sijaitsee sytoplasmisen retikulumin sisäkalvolla ja osallistuu lääkkeiden metaboliaan, toimii antigeeninä.

Liukoiset maksan antigeeniautovasta-aineet (SLA / LP)

Nuorilla naisilla ja potilailla, joilla puuttuu antinukleaarisia vasta-aineita, sileälihaisten vasta-aineita tai LKM: ää, on usein vasta-aineita maksan liukoiselle antigeenille (anti-liukoinen maksaantigeeni), jotka ovat identtisiä LP-vasta-aineiden kanssa (vasta-aineet maksan proteiinille ja haimalle). Nämä vasta-aineet auttavat erottamaan diagnoosin autoimmuunisen hepatiitin ja kroonisen virushepatiitin välillä. SLA-vasta-aineet ilmestyvät usein samanaikaisesti LKM-vasta-aineiden kanssa. SLA-vasta-aineiden antigeenit ovat ilmeisesti sytokeratiinit (sytokeratiini 8 ja 18). SLA-vasta-aineita löytyy noin 10-50%: lla tyypin 1 autoimmuunista hepatiittia sairastavista potilaista, ja niitä pidetään tällä hetkellä ainoana diagnostisena merkkiaineena, joka on spesifinen tälle taudille. SLA / LP: n auto-vasta-aineet koodaavat ainakin kolme hallitsevan antigeenialueen riippumatonta epitooppia. Näiden vasta-aineiden kliinistä merkitystä käsitellään luvussa 1.4.1.4..

Maksan proteiiniautovasta-aineet (LSP ja ASGPR)

Ne on suunnattu membraaniproteiinia tai maksa-spesifistä maksasolujen proteiinia (LSP) vastaan. LSP: tä löytyy myös kroonisesta hepatiitista B. Antigeeni näissä tilanteissa on ilmeisesti sulfatoitunut glykosfingolipidi, joka antaa vasta-aineiden reaktion 90%: lla autoimmuunista hepatiittia ja sappirirroosia sairastavista potilaista. LSP: n herkkyys ja spesifisyys autoimmuunisen hepatiitin diagnosoinnissa on yli 80%.

Antialioglykoproteiinireseptori-vasta-aineet (ASGPR), jotka vastaavat glykosyloituneiden proteiinien sitoutumisesta, ovat LSP: n komponentti. ASGPR on maksaspesifinen antigeeni, joka ilmentyy korkeana pitoisuutena periportaalisten maksasolujen kalvoilla. Vasta-aineita tätä reseptoria vastaan ​​löytyy 50-80%: lla potilaista, joilla on autoimmuuninen hepatiitti; 15%: lla potilaista tiitteri korreloi jopa maksan tulehduksellisen toiminnan kanssa. Koska ASGPR-vasta-aineita löytyy myös muista sairauksista, niitä ei pidetä spesifisinä autoimmuunisen hepatiitin suhteen. Alkoholi dehydrogenaasin vasta-aineet ovat myös hyvin tutkittu komponentti LSP: ssä.

Muut auto-vasta-aineet

Jo mainittujen autoimmuunihepatiitille tyypillisten auto-vasta-aineiden lisäksi antimitochondrial vasta-aineita (AMA) löytyy noin 20-30%: lla potilaista. Kun havaitaan antimokondriaalisia vasta-aineita autoimmuunista hepatiittia sairastavilla potilailla, on ajateltava ristisyndroomaa, jossa on sappirirroosi, etenkin kun M2-antigeenin vasta-aineet määritetään immuunimenetelmillä. Jos nämä vasta-aineet havaitaan alhaisessa tiitterissä, on enemmän syytä olettaa taustan epifenomenoni (ts. Vahingollinen löytö), jolla ei ole diagnostista arvoa. Epätyypillisiä vasta-aineita neutrofiilisten leukosyyttien (p-AN CA) sytoplasmisille antigeeneille (p-AN CA) ei löydy vain 70–90%: lla autoimmuunista hepatiittia sairastavista potilaista, ei 60–90%: lla primaarista skleroosista kolangiittia sairastavista potilaista, 25%: lla sappisirroosia sairastavista potilaista, kroonista tulehduksellista potilaista suolistosairaudet. Kohdeantigeenit ovat aktiini (63%: lla potilaista), katepsiini G (29%: lla potilaista) ja laktoferriini (20-50%: lla potilaista). P-ANCA: n kliininen merkitys on edelleen epäselvä: niiden mahdollisesta suhteesta taudin aktiivisuuteen keskustellaan edelleen, vaikka luotettavia todisteita tästä hypoteesista ei ole vielä saatu. On mahdollista, että nämä vasta-aineet ovat vain epifenomeja, joita esiintyy autoimmuunissa tulehduksellisissa sairauksissa.

Gliadiini-vasta-aineita löytyy 10–40%: lla potilaista, joilla on autoimmuuninen hepatiitti. Lisäksi ne voidaan määrittää myös potilailla, joilla on sappisirroosi, primaarinen sklerosoiva kolangiitti ja toksiset alkoholipitoiset maksavauriot. Kaikilla potilailla, joilla on vasta-aineita gliadiinille, löydetään myös vasta-aineita endomysiaan, ja keliaakialle ominainen histologinen kuva todetaan usein.

Histonivasta-aineita havaitaan 40 prosentilla japanilaisen väestön autoimmuunista hepatiittia sairastavista potilaista. Heillä on taipumus korkeampaan IgG-tasoon seerumissa, ihmisten leukosyyttiantigeenien -A2-DR4: n havaitsemisen tiheyteen, mikä osoittaa suotuisamman autoimmuunihepatiitin kulun lapsilla ja immunosuppressiivisen hoidon suuremman tehokkuuden. Histonivasta-aineita olisi pidettävä ilmeisesti epäspesifisinä tulehduksen markkereina; niillä ei ole merkittävää roolia rutiinisessa kliinisessä tutkimuksessa.

"Autoimmuunisen hepatiitin vasta-aineet, auto-vasta-aineet, arvo autoimmuunisen hepatiitin diagnoosissa" ?? jakso Autoimmuunisairaus

Vasta-aineet maksan ja munuaisten mikrosomaaliseen fraktioon (anti-LKM)

Vasta-aineet maksan ja munuaisten mikrosomaaliseen fraktioon (anti-LKM) ovat auto-vasta-aineita, jotka on suunnattu munuaisputkien entsyymejä hepatosyyttejä ja epiteeliä vastaan. Tutkittu autoimmuunihepatiitin diagnosoimiseksi ja seuraamiseksi..

Maksan ja munuaisten mikrosomien vasta-aineet.

aLKM, maksan / munuaisen mikrosomivasta-aineet, LKM, mikrosoma (maksan / munuaisen) vasta-aineet.

Epäsuora immunofluoresenssireaktio.

Mitä biomateriaalia voidaan käyttää tutkimukseen?

Kuinka valmistautua tutkimukseen?

Älä tupakoi 30 minuuttia ennen tutkimusta..

Tutkimuksen yleiskatsaus

Anti-LKM on heterogeeninen ryhmä auto-vasta-aineita, jotka ovat ominaisia ​​autoimmuuniselle hepatiitille. He saivat nimensä (englanniksi anti-maksa munuaisten mikrosomaalisista) johtuen siitä, että he pystyvät toimimaan vuorovaikutuksessa maksan ja munuaisten mikrosomaalisen hapetusjärjestelmän entsyymien kanssa.

Näistä vasta-aineista on useita variantteja. Anti-LKM-1 on vuorovaikutuksessa sytokromioksidaasin CYP 2D6 entsyymin kanssa. Anti-LKM-2: n pääantigeeni on CYP 2C9 -sytokromioksidaasi. AntiLKM-3 on suunnattu entsyymiä UDP-glukuronyylitransferaasi-1. Anti-LKM-sytokromioksidaasi CYP 1A2 ja CYP 2A6 on myös kuvattu. AntiLKM: ää, vasta-aineita mitokondrioille ja sileiden lihasten vasta-aineita, löydetään useimmiten potilailla, joilla on autoimmuunisia maksasairauksia. Vielä ei ole täysin selvää, ovatko nämä vasta-aineet suora taudin syy vai syntyykö ne toissijaisesti vasteena maksasolujen vaurioille. Päämenetelmä näiden auto-vasta-aineiden tunnistamiseksi on epäsuora immunofluoresenssireaktio (RNIF). Entsyymisidottu immunosorbenttimääritys (ELISA) täydentää, mutta ei korvaa RNIF: ää. Anti-LKM: n eri muunnelmilla on erityyppinen luminesenssi, kun niitä tutkitaan käyttämällä RNIF: ää, erottaen ne keskenään ja muiden maksan komponenttien vasta-aineiden kanssa. Siksi anti-LKM-tutkimus, jossa käytetään RNIF: ää, tehdään autoimmuunisairauksien maksasairauksien erotusdiagnoosiksi: primaarinen sappisirroosi, primaarinen sklerosoiva kolangiitti, autoimmuuninen hepatiitti ja ristiin oireyhtymät. Heillä on samanlainen kliininen kuva, joka ei salli niiden erottamista kliinisten oireiden perusteella. Näiden sairauksien differentiaalidiagnostiikan perustana on hepatosyyttien komponenttien vasta-aineiden tutkimus. Joten esimerkiksi anti-LKM: n havaitseminen on tyypillisempi autoimmuunihepatiitille ja mitokondrioiden vasta-aineiden havaitseminen on primaarista sappirirroosia varten.

Tiettyjen vasta-aineiden läsnäolosta riippuen autoimmuunihepatiitti jaetaan useisiin tyyppeihin. Anti-LKM-1: n havaitseminen mahdollistaa taudin luokittelun tyypiksi 2. Tämä autoimmuunihepatiitin variantti on ominaisempi alle 15-vuotiaille lapsille, vaikuttaa useammin tyttöihin ja sen ennuste on epäedullisempi kuin tyypeillä 1 ja 3.

CYP 2D6: lla on joitain antigeenisiä samankaltaisuuksia hepatiitti C-viruksen kanssa. Ehkä tästä syystä anti-LKM löytyy useammin hepatiitti C-tartunnan saaneiden potilaiden verestä (6 prosentilla tartunnan saaneista aikuisista ja 11 prosentilla lapsista). Hepatiitti C -potilailla, joiden veressä on anti-LKM: ää, tila usein pahenee vastauksena alfa-interferonihoitoon, ja he tarvitsevat tarkempaa lääkeannoksen valintaa ja maksan toiminnan seurantaa. Siksi on suositeltavaa tehdä anti-LKM-tutkimus ennen hepatiitti C -hoidon aloittamista interferonilla. On huomattava, että menetelmän valinnalla näiden vasta-aineiden havaitsemiseksi on tässä tapauksessa suuri rooli. Esimerkiksi anti-LKM-tutkimukselle potilailla, joilla on hepatiitti C, käyttäen entsyymisidottua immunosorbenttimääritystä (ELISA), on tunnusomaista, että vääriä negatiivisia tuloksia on enemmän kuin RNIF: ssä. Siksi RNIF on edullinen menetelmä anti-LKM: n havaitsemiseksi potilailla, joilla on hepatiitti C.

Huolimatta siitä, että anti-KLM: n havaitsemista pidetään autoimmuunihepatiitin tyypillisenä merkkinä, positiivinen testitulos ei ole tämän taudin ehdoton diagnostinen kriteeri. Anti-LKM: n havaitsemista potilaalla, jolla ei ole muita merkkejä maksavauriosta, ei tulkita autoimmuunisen hepatiitin diagnoosin eduksi. Tällaiset potilaat tarvitsevat kuitenkin lääkärin tarkempaa seurantaa. Toisaalta negatiivinen testitulos ei sulje täysin pois autoimmuunista hepatiittia, tässä tapauksessa suositellaan toistuvaa anti-LKM-tutkimusta potilaalle, jolla on autoimmuunisen hepatiitin kliinisiä ja biokemiallisia merkkejä..

"Autoimmuuni hepatiitti" -diagnoosi tehdään kaikkien muiden, useammin esiintyvien hepatiitin syiden (virushepatiitti, toksiset maksavauriot, synnynnäiset metaboliset sairaudet) poissulkemisen jälkeen. Siksi anti-LKM: n tutkimus suoritetaan samanaikaisesti hepatiitin laboratoriodiagnoosin, maksan toiminnan ja joidenkin erityisindikaattorien (kupari, alfa-1-antitrypsiini) kanssa..

Anti-LKM-tasot laskevat, kun taudin hallinta saadaan aikaan, ja analyysi voi tulla negatiiviseksi. Tästä syystä on suositeltavaa suorittaa toistuvia anti-LKM-tutkimuksia taudin aktiivisuuden arvioimiseksi..

Autoimmuuninen hepatiitti liittyy usein muihin autoimmuunisairauksiin, kuten hemolyyttiseen ja vahingolliseseen anemiaan ja idiopaattiseen trombosytopeeniseen purppuraan. Siksi tutkimuksen positiivisella tuloksella ja ”autoimmuunisen hepatiitin” diagnoosin vahvistamisella tehdään lisätutkimuksia samanaikaisten sairauksien sulkemiseksi pois.

Mihin tutkimusta käytetään??

  • Autoimmuunisten maksasairauksien (autoimmuuninen hepatiitti, primaarinen sappisirroosi, primaarinen sklerosoiva kolangiitti) erotusdiagnoosiksi.
  • Tyypin 2 autoimmuunisen hepatiitin diagnosointiin ja sen hoidon seurantaan.
  • Hepatiitti C -potilaiden hoitostrategioiden määrittäminen.

Kun tutkimus on suunniteltu?

  • Akuutin hepatiitin oireilla: kuume, kipu oikeassa hypochondriumissa, keltaisuus.
  • Kroonisen hepatiitin oireilla: motivoimaton heikkous, ruokahaluttomuus, nivelkipu, lihaskipu, ripuli, vatsan epämukavuus, kohtalainen kutina, painonpudotus.
  • Ennen alfainterferonin määräämistä hepatiitti C -potilaille.

Mitä tulokset tarkoittavat??

Viitearvot: alle 1:40.

  1. Potilaalla, jolla on muita merkkejä maksavaurioista:
    • autoimmuunityypin 2 hepatiitti;
    • virushepatiitti C ja D;
    • autoimmuuni polyendokrinopatian oireyhtymä - kandidiaasi-ektodermaalinen dystrofia;
    • lääkehepatiitti (tienyylihappo).
  1. Potilaalla, jolla ei ole merkkejä maksavaurioista:
    • luultavasti väärä positiivinen.
  1. Potilaalla, jolla on muita merkkejä maksavaurioista:
    • todennäköisesti väärä negatiivinen, tutkimus tulisi toistaa.

Mikä voi vaikuttaa tulokseen?

  • Antinukleaaristen vasta-aineiden esiintyminen veressä estää analyysiä.
  • Tutkimuksen tulosta olisi tulkittava ottaen huomioon muut kotimaiset, laboratorio- ja välineetiedot.
  • Anti-LKM: n puuttuminen ei sulje pois autoimmuunisen hepatiitin läsnäoloa.
  • Alaniini-aminotransferaasi (ALT)
  • Aspartaatin aminotransferaasi (AST)
  • Gamma-glutamyylitranspeptidaasi (gamma-GT)
  • Alkalisen fosfataasin kokonaismäärä
  • Seerumin immunoglobuliinien kokonaismäärä G (IgG)
  • Antinukleaarinen tekijä HEp-2-soluissa
  • Sileän lihan vasta-aineet
  • Vasta-aineet mitokondrioille (AMA)
  • Vasta-aineet autoimmuunisten maksasairauksien antigeeneille (vasta-aineet tyypin 1 maksa-munuaisten mikrosomille (LKM-1), pyruvaattidekarboksylaasin mitokondriaalikompleksille (PDC / M2), sytosoliselle antigeenille (LC-1) ja liukoiselle maksan antigeenille (SLA / LP))
  • Autoimmuunisten maksasairauksien laajennettu serologia
  • Autoimmuuni maksavaurion seulonta
  • anti-HAV, IgM
  • anti-HBc, IgM
  • Anti-HCV, vasta-aineet, ELISA
  • HCV, RNA [reaaliaikainen PCR]
  • Hepatiitin laboratoriodiagnoosi - biokemialliset merkit
  • Maksan laboratoriotutkimus

Kuka määrää tutkimuksen?

Gastroenterologi, hepatologi, yleislääkäri, lastenlääkäri, reumatologi.

Kirjallisuus

  • Zachou K, Rigopoulou E, Dalekos GN. Auto-vasta-aineet ja autoantigeenit autoimmuunisessa hepatiitissa: tärkeät välineet kliinisessä käytännössä ja sairauden patogeneesin tutkimisessa. J Autoimmuuni Dis. 2004, 15. lokakuuta; 1 (1): 2.
  • Bogdanos DP, Invernizzi P, Mackay IR, Vergani D. Maksan autoimmuuniserologia: nykyiset diagnostiset ja kliiniset haasteet. Maailman J Gastroenterol. 2008 kesäkuu 7; 14 (21): 3374-87. Arvostelu.
  • Fauci et ai. Harrisonin sisätautien periaatteet / A Fauci, D. Kasper, D. Longo, E. Braunwald, S. Hauser, J. L. Jameson, J. Loscalzo; 17 toim. - McGraw-Hill -yhtiöt, 2008.
Uutiskirjeen tilaaminen

Jätä sähköposti ja vastaanota uutisia sekä yksinoikeuksia KDLmed-laboratoriosta

Autoimmuunihepatiitin diagnosointi ja hoito

Autoimmuunihepatiitti (AIH) on tuntematon luonteinen krooninen maksatulehdus, jolle on ominaista immuunijärjestelmän heikentynyt toiminta, gammaglobuliinipitoisuuden nousu ja vasta-aineiden tuottaminen omia maksasoluja vastaan.

Tauti etenee nopeasti ja päättyy usein kirroosiin, portaaliseen hypertensioon ja maksan vajaatoimintaan..

AIH: n oireet ovat samanlaisia ​​kuin sidekudossairaudet, joten autoimmuuninen hepatiitti sekoitetaan usein lupus erythematosukseen, sklerodermaan tai nivelreumaan.

Enimmäkseen nuoret tytöt ja naiset (80% tapauksista) ovat sairaita ennen 30-vuotiaita, harvemmin autoimmuuninen hepatiitti kehittyy vaihdevuosien aikana.

Ymmärtääksesi, mikä autoimmuuninen hepatiitti on, sinun on selattava kirjallisuuden vuoren läpi ja sukeltava maksan arkkitehtoniaan. Henkilön, joka on kaukana lääketiedestä, on ymmärrettävä, että hepatiitti on maksatulehdus, termi "immuuni" tarkoittaa immuniteetin osallistumista taudin patogeneesiin. Tämä on sen ero virus-, alkoholi- tai huumehepatiitista. "Auto" - tarkoittaa "itseään, omaa", ts. Immuniteetti toimii hänen omia maksasoluja vastaan. Autoimmuuni hepatiitti tuottaa monen tyyppisiä vasta-aineita maksasoluja vastaan.

Prosessin morfologiset ominaisuudet

Interlobulaaristen maksasolujen sidekudoksen liikakasvu, maksasolujen - hepatosyyttien - puristuminen ja tuhoaminen.

Solujen tunkeutumista havaitaan portaalissa ja periportaalisilla vyöhykkeillä, ja maksan parenkyymasolut ovat myös mukana prosessissa. Kaikissa portaalirakojen osastoissa fibroblastit kasvavat, eri vaikeusasteinen skleroosi todetaan. Rajalevyn eheys askelnekroosin kehittymisen kanssa on loukattu.

Taudin oireet

Taudin alkuvaiheessa autoimmuunisen hepatiitin tyypillisiä oireita ei ehkä ole. Potilaat ilmoittavat heikkoudesta, lisääntyneestä väsymyksestä, ruokahaluttomuudesta ja raskaudesta oikealla puolella.

Yhdessä kolmannessa potilaista AIH kehittyy yhtäkkiä ja on vaikea erottaa akuutista virushepatiitista. Joskus ensimmäiset taudin merkit muistuttavat sappikanavan tulehduksia - autoimmuunista kolangiittia sekä primaarista maksakirroosia.

Prosessin kehittyessä ilmenee keltaisuutta, icteric scleraa, tumman virtsan ja värjäytyneiden ulosteiden ilmestymistä. Pienellä osalla potilaista on anicteric-muotoja, mikä vaikeuttaa taudin diagnoosia toistaiseksi.

Toiselle AIH: n puhkeamiselle on tunnusomaista maksaoireiden puute ja pitkäaikainen kuume. Usein näillä potilailla diagnosoidaan systeeminen lupus erythematosus, reuma, nivelreuma, sepsis tai sydänlihatulehdus. Esimerkiksi ensimmäiset oireet taudista voivat olla nivelkipu, pitkittynyt kuume, ruumiinvuotot. Ja vasta kun pitkän ajan kuluttua maksavaurion oireet kehittyvät, lääkärit voivat epäillä AIH: ta.

Lähes kaikilla potilailla endokriiniset häiriöt havaitaan. Miehillä - gynekomastia, naisilla - kuukautiskierron puuttuminen, venytysmerkit iholla ja hirsutismi.

Taudin myöhemmissä vaiheissa kliiniselle kuvalle ovat ominaisia ​​erilaisia ​​oireita:

  • Keltaisuus kasvaa vähitellen;
  • Kuume jatkuu;
  • Huolestunut nivel- ja lihassärkystä;
  • Kutiava iho;
  • Usein on kipua vatsassa ja oikeassa hypochondriumissa;
  • Toistuva purppura ilmenee verenvuotoisina ihottumina;
  • Maksa ja perna lisääntyvät.

Tyypillinen merkki autoimmuunisesta hepatiitista on verenvuodon muodossa oleva ihovaurio, jonka katoamisen jälkeen muodostuu ruskeanruskea pigmentti. Verenvuotoihottumat ovat terävästi määriteltyjä kohtia tai pisteitä, jotka eivät katoa paineen jälkeen. Harvinaisissa tapauksissa lupus erythema, psoriasis, ihon fokaalinen "kovettuminen", akne.

Keltaisuusoireyhtymä on luonteeltaan ajoittainen, joka voimistuu taudin pahenemisen aikana. Yleinen hepatiitin oire on kehon, kaulan ja kasvojen hämähäkkisuonet, eri asteista kämmenten punoitus..

Maksan nousu on todettu melkein kaikilla potilailla, se on tuskallinen tunnettaessa, tiheä rakenne. Pernan koon kasvu ei ole vakio, splenomegalia määritetään pahenemisen aikana. Prosessin aktiivisuuden lisääntymisen aikana havaitaan nesteen kertymistä vatsaonteloon.

Kuumeinen oireyhtymä yhdistetään usein suurten nivelkipujen kanssa aiheuttamatta niiden muodonmuutoksia.

Taudin kulku

Kroonisella autoimmuunisella hepatiitilla on jatkuva kulku, prosessin korkean aktiivisuuden jaksot vuorottelevat tilan suhteellisen vakauden kanssa. Remissio ilman hoitoa ei tapahdu spontaanisti. Potilaiden hyvinvointi voi parantaa jonkin aikaa, mutta biokemialliset prosessit pysyvät aktiivisina.

Joissakin tapauksissa AIH esiintyy epätyypillisessä muodossa. Toisin sanoen potilailla on merkkejä autoimmuuniprosessista, mutta monet indikaattorit eivät täytä kansainvälisiä diagnoosistandardeja.

Taudin etenemisen ennuste on huonompi ihmisillä, jotka ovat kokeneet taudin akuutin puhkeamisen virushepatiitin tyypin, useiden hepaattisen enkefalopatian jaksojen kautta, kun esiintyy kolestaasin merkkejä. Hoitamattomana tauti päättyy maksakirroosin ja maksan vajaatoiminnan kehittymiseen.

Autoimmuunihepatiitti voi esiintyä muiden maksassa olevien patologisten prosessien taustalla. Hepatiitti liittyy primaariseen sappirirroosiin tai primaariseen sklerosoivaan cholangiittiin.

AIG syyt

Kuten sanottiin, sairauden luonnetta ei ymmärretä täysin, tarkkoja syitä ei aina voida tunnistaa. Uskotaan, että autoimmuuninen hepatiitti liittyy ihmisen tärkeimmän histoyhteensopivuuskompleksin tiettyihin antigeeneihin.

AIH: n ja mononukleoosiviruksen, hepatiitti A-, C- ja B-viruksen, tuhkarokon, herpesin suhteesta on olemassa teoria. Jotkut lääkkeet, esimerkiksi interferoni, voivat myös laukaista prosessin kehitystä. Noin 30%: lla potilaista on toinen autoimmuunisairaus - kilpirauhastulehdus, nivelten nivelkalvojen tulehdukset, haavainen koliitti, sidekudoksen autoimmuunisairaus, glomerulonefriitti, myosiitti, herpetiforminen ihottuma.

Joka tapauksessa on jokin altistava aine, joka aktivoi immunologisten prosessien ketjun. Se päättyy dystrofisiin ja nekroottisiin muutoksiin maksassa..

Autoimmuunisen hepatiitin tyypit

Potilailla löydetyistä vasta-aineista riippuen AIH: ta on 3 päämuotoa:

  • Tyypille 1 on ominaista nukleaaristen vasta-aineiden (anti-ANA) ja / tai sileiden lihaskuitujen vasta-aineiden (anti-SMA) kierto veressä. Tämä hepatiitin muoto on yleisin Länsi-Euroopassa ja Amerikassa. Potilailla toisinaan löydetään vasta-aineita aktiinille, luurankojen lihaksen proteiinille, mikä tekee mahdolliseksi luokitella tauti tyypiksi 1. Tauti esiintyy yleensä 10 - 20-vuotiaana ja 50-vuotisjuhlan jälkeen sen osuus on 80% autoimmuunisen hepatiitin tapauksista. Sille on ominaista hyvät tulokset immunosuppressiivisten lääkkeiden hoidossa, jatkuva remissio jatkuu yhdellä viidesosalla potilaista myös kortikosteroidien käytön lopettamisen jälkeen.
  • Tyypin 2 AIH diagnosoidaan, kun munuaisten tai maksan mikrosomeille (anti-LKM-I) havaitaan vasta-aineita. Tämä taudin muoto esiintyy yleensä 2–14-vuotiailla lapsilla, mutta harvoissa tapauksissa myös aikuiset sairastuvat. Tauti etenee korkeilla biokemiallisilla parametreilla ja sille on ominaista resistenssi immunosuppressiiviselle terapialle. Kirroosi on 2 kertaa todennäköisempi kuin tyypin 1 potilailla. Tässä hepatiitin muodossa vasta-aineita löytyy usein muilta elimiltä - kilpirauhanen, haimasta ja parietaalisoluista. On huomattava, että puolella potilaista, joilla on hepatiitti C, havaitaan munuaisten ja maksan mikrosomien vasta-aineita..
  • Tyypin 3 AIG määritetään, kun havaitaan vasta-aineita liukoiselle maksan (SLA) tai maksan haiman (LP) antigeenille.

AIG-diagnoosi

Hepatiitin esiintyminen arvioidaan serologisten, histologisten ja biokemiallisten markkerien yhdistelmällä. Erityinen AIH: n piirre on maksan soluttautumisen plasmasolu, kun taas virushepatiitissa lymfoidisolut ovat vallitsevia biopsiassa. Maksavaurion autoimmuunimuodon diagnoosi tehdään vasta muiden maksasairauksien, erityisesti virushepatiitin, sulkemisen jälkeen.

Kansainvälisten kriteerien mukaan seuraavat tapaukset voidaan sanoa AIG: stä:

  • Ei historiaa verensiirrossa, hoidossa hepatotoksisilla lääkkeillä ja alkoholismilla;
  • gamma-globuliinien ja IgG-vasta-aineiden lukumäärä kasvoi 1,5 kertaa;
  • maksaentsyymien (aminotransferaasit AST, ALT) aktiivisuus kasvaa monta kertaa;
  • vasta-ainetiitterit (anti-ANA, anti-LKM-I, anti-SLA) ovat aikuisilla 1:80 ja lapsilla - 1:20 tai enemmän.

Laboratoriodiagnostiikka

Seuraavat tutkimukset osoitetaan:

  • Verikemia. AIH: lle on ominaista bilirubiinin, maksaentsyymien, kolesterolin ja GGT: n määrän nousu. Proteiinifraktioiden tutkiminen paljastaa korkean määrän gammaproteiineja.
  • Koagulogrammi (veren hyytymisjärjestelmän tutkimus). Protrombiini on vähentynyt. Potilaiden maksakirroosin kehittyessä veren hyytyminen vähenee merkittävästi, mikä uhkaa verenvuodon kehittymistä ruokatorven suonista.
  • Kliiniset verikokeet (pahenemisen aikana - leukosytoosi, kiihtynyt ESR), anemia ja verihiutaleiden määrän väheneminen todetaan usein;
  • Serologiset tutkimukset virushepatiitista;
  • Koprogrammi - ulosteen tutkimus, analyysi voi määrittää ruuansulatusprosessien rikkomisen: ulosteessa on sulamattomia elementtejä, suuri määrä rasvaa.
  • Helmintin ja alkueläinten tutkimukset.

Johtava rooli autoimmuunisen hepatiitin diagnosoinnissa kuuluu vasta-ainetiitterin määritelmään:

  • maksan mikrosomeihin;
  • nukleaariset vasta-aineet;
  • tasoittaa lihassoluja;
  • liukoiseen maksaan antigeeniin.

AIH: n epätyypillisissä muodoissa prosessin aktiivisuus ilmenee heikosti, usein epäspesifiset merkit lisääntyneen väsymyksen, heikkouden, nivel- ja lihaskipujen muodossa tulevat etusijalle. Biopsianäytteistä löytyy sekä spesifisiä merkkejä AIH: sta että epätavallisia muutoksia - maksan rasvahajoaminen, sappitiepatologia.

Autoimmuunihepatiittihoito

Hoidon indikaatiot ovat:

  • Vakavat kliiniset oireet;
  • taudin jatkuva eteneminen;
  • AST-arvon nousu yli viisinkertaisesti normaaleihin arvoihin verrattuna;
  • proteiinien gamma-globuliinifraktio normin yläpuolella on 2 kertaa tai enemmän;
  • histologinen tutkimus paljastaa lobulaarisen tai siltakuolion.

Hepatiittihoitoon sisältyy immunosuppressiivisten lääkkeiden käyttö - sellaiset, jotka tukahduttavat immuuniprosessin liiallisen toiminnan. Yleensä määrätyt hormonit - glukokortikoidit, lähtöaine on prednisoni. Hoito alkaa suurella annoksella, sitten sitä vähennetään vähitellen. Lääkeannoksen pienentäminen on mahdollista saavutettaessa vakaa remissio 2 vuoden sisällä. Joissakin tapauksissa on tarpeen ottaa hormonaalisia lääkkeitä koko elämän ajan.

Jos tällä hoidolla ei ole vaikutusta, sytostaatit ja muut immunosuppressantit (atsatiopriini) yhdistetään. Tässä tapauksessa käytetään samaa lähestymistapaa kuin elinten ja kudosten siirtoihin..

Hoidon aikana voidaan havaita taudin paheneminen, myös hormoniterapian sivuvaikutuksia - liikalihavuus, luiden lisääntynyt hauraus, verenpainetauti ja muut komplikaatiot. Tällä hetkellä uuden sukupolven glukokortikoideja, Budesonidea, jolla on vähemmän sivuvaikutuksia, pidetään lupaavimpana..

Jos hoito ei tuota toivottua tulosta 4 vuoden ajan, taudista esiintyy useita uusiutumisia tai hoito on johtanut jatkuviin komplikaatioihin, ne herättävät kysymyksen maksansiirrosta. Onnistuneen leikkauksen tapauksessa ennuste on yleensä suotuisa. 90 prosentilla potilaista eloonjääminen on yli 5 vuotta. Lasten autoimmuunisen hepatiitin yhteydessä noin kolmasosa heistä tarvitsee elinsiirtoa.

Ennuste potilaille

Se riippuu biokemiallisista parametreistä - aminotransferaasien aktiivisuudesta, gammaglobuliinipitoisuudesta ja veren bilirubiinitasosta. Jos ainakin yksi näistä indikaattoreista laski kahden viikon hoidon jälkeen, sitä pidetään myönteisenä merkkinä ja se osoittaa potilaiden eloonjäämisen seuraavien vuosien aikana. Päinvastoin, positiivisten muutosten puuttuminen veressä on epäsuotuisa merkki.