MEKAANINEN YRITYS: diagnostinen algoritmi ja hoito

Maksa- ja ekstrahepaattisen sappikanavan kirurgisista sairauksista voidaan vakavimpana pitää niitä, joihin liittyy pääsappikanavien jatkuva tukkeutuminen ja obstruktiivisen keltaisuuden kehittyminen myöhemmin. Diagnoosiongelmat

Maksa- ja ekstrahepaattisen sappikanavan kirurgisista sairauksista voidaan vakavimpana pitää niitä, joihin liittyy pääsappikanavien jatkuva tukkeutuminen ja obstruktiivisen keltaisuuden kehittyminen myöhemmin. Sapiteiden tukkeutumisen syiden diagnoosin ja erotusdiagnoosin ongelmat eivät ole menettäneet merkitystään nykyään. Hätäindikaatioiden mukaan suoritettuihin rintapotilaiden kirurgisiin interventioihin liittyy suuri määrä komplikaatioita, ja kuolleisuus saavuttaa 15-30%, mikä on 4 kertaa suurempi kuin tapauksissa, joissa rinta voidaan poistaa ennen leikkausta [3, 7]. Ulkomaisten ja kotimaisten kirurgien laaja kokemus osoittaa, että MF-oireyhtymää esiintyy 15–40 prosentilla sappikivitautipotilaista ja kaikilla potilailla, joilla on sapiteiden tuumorileesioita [1, 5, 9]. Sappi- järjestelmän dekompressio on yksi näiden potilaiden terapeuttisten toimenpiteiden päätavoitteista ja tärkein komponentti..

Ihmiset, joilla on rintasyöpä, tulisi luokitella potilasryhmään, jolla on akuutti kirurginen sairaus. Tällä hetkellä suurin osa ulkomaisista ja kotimaisista kirjoittajista pitää parhaana mahdollisena rintasyöpäpotilaiden hoitamista kahdessa vaiheessa [1, 2, 3, 7, 9, 10]. Ensimmäisessä vaiheessa sapiteiden väliaikainen ulkoinen tai sisäinen dekompressio suoritetaan erilaisilla sappitiehyetelmillä, ja toisessa vaiheessa, rinnan poistamisen jälkeen, suunnitellun leikkauksen aikana, yritetään poistaa rinnan syy. Tällainen hoitotaktiikka voi vähentää leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden lukumäärää ja vähentää yleistä kuolleisuutta..

Samaan aikaan rintasyöpäpotilaiden sapen erittymismenetelmien kehittämisen aikana syntyy joukko ongelmia ja kiistanalaisia ​​kysymyksiä. Rintojen vakavia komplikaatioita ovat kolangiitti ja maksan vajaatoiminta (PN). Kolangiitin patogeneesin johtavat tekijät ovat kolestaasi, jota seuraa infektio.

Viime aikoina sappien poiston minimaalisesti invasiivisia endoskooppisia tai transdermaalisia transhepaattisia menetelmiä on käytetty sappitiedekompressioon röntgenlaitteen, ultraäänilaitteen (ultraääni), tietokonepohjaisen tomografian (CT) tai laparoskoopin avulla [2, 4, 6, 8, 10]. Vuonna 2001 on kulunut 75 vuotta perkutaanisten menetelmien käytön aloittamisesta sappijärjestelmän estämiseksi (Burckhardt H., Muller W., 1921) ja 40 vuotta - perkutaanisen transhepaattisen sapen erittymisen rintasyöpäpotilailla (Remolar I. et al., 1956)..

Rintojen hoidon avainkysymykset ovat ajoitukset ja dekompressiointerventioiden tyypit, ennaltaehkäisymenetelmät ja postoperatiivisen PN-hoidon hoidot. Lisäksi rintojen sappiteiden dekompression erilaisten "suljettujen" ja "avoimien" menetelmien tehokkuutta, etuja ja haittoja ei arvioitu. Siksi sappikanavien instrumentaalisen preoperatiivisen dekompression valinnan ongelma MF: llä ja märkivällä kolangiitilla on edelleen keskustelun aihe..

Joten rintasyövän kirurgisen intervention päätavoite on sappiteiden dekompressio, tukkeutumisen poistaminen, keltaisuuden poistaminen ja PN: n puhkeamisen tai etenemisen estäminen. Rintasyövän sappitiehytapojen arsenaali on tällä hetkellä melko suuri ja sisältää:

  • endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia (ERCP) endoskooppisella papillosfinkterotomialla (EPST);
  • perkutaaninen transhepaattinen kolangiografia (HHHG) perkutaanisella transhepaattisella kolangiostomialla (HHHS);
  • koletsstostomia ultraäänen, CT: n tai laparoskoopin valvonnassa;
  • nenän munuaisvuoto;
  • erilaisia ​​vaihtoehtoja sappikanavien artroplastiseksi valmistamiseksi;
  • erilaiset intraoperatiiviset sappitiehyeiden puristusmenetelmät.

MF voi olla hyvänlaatuinen (havaittu 45-55%: lla potilaista) ja pahanlaatuinen. Hyvälaatuisten rintasyöpien joukossa koleokolitiiaasi on yleisin, muissa tapauksissa puhutaan ekstrahepaattisen sappikanavan luontaisista rajoituksista, haimatulehduksesta, maksan ja sapen alueen loistaudit, diverticula ja suuren pohjukaissyövän papillin (BDS) hyvänlaatuisista tuumoreista. Taudin kasvainluonne johtuu haiman (haiman) pään, BDS: n, sappirakon, maksan choledochuksen, maksaportaalin ja maksasyövän erilaisista paikallisista syöpämetastaaseista..

Rintasyöpäpotilaiden hoidosta kertynyt kokemus antoi meille mahdollisuuden kehittää ja ottaa käyttöön uusi algoritmi tämän potilasryhmän diagnosointiin ja hoitoon. Tavallisten kliinisten ja laboratoriokokeiden lisäksi rintasyövän diagnostiikkaalgoritmi sisältää ultraäänen, esophagogastroduodenoscopy (EGDS), ERCP, CT, CCGG ja laparoscopy. Jokainen tutkimus voidaan tarvittaessa muuttaa diagnoosista lääketieteelliseksi. Algoritmia kehitettäessä eteni siitä, että MF tulisi eliminoida mahdollisimman pian taudin puhkeamisesta johtuen kolangiitin ja PN: n kehittymisvaarasta. Tässä tapauksessa rintojen diagnoosin ei pitäisi viivyttää hoidon aloittamista. On suositeltavaa diagnosoida ja hoitaa rinnat samanaikaisesti, vaikka sapiteiden syyn ja obstrukation tasoerotteluun onkin usein edetty aikataulu.

Rintasyöpäpotilaiden hoidon tulisi olla kattava. Konservatiivisiin toimenpiteisiin sisältyy homeostaasin ja infuusiohoidon normalisoinnin lisäksi seuraavat toimenpiteet:

  • myrkyllisten aineiden poistaminen kehosta. Tämä saavutetaan suorittamalla pakotettu diureesi, samoin kuin hemodesis ja vastaavat lääkkeet;
  • maksan parenyyman korjaaviin prosesseihin tarvittavien muoviaineiden tuominen markkinoille. Tällöin on pidettävä mielessä kaksi pääkohtaa: ensinnäkin, kunnes sappimainen verenpaine on eliminoitu, maksasolut absorboivat muoviset aineet huonosti ja pieninä määrinä; toiseksi, potilaan kehon ylikuormitus, kunnes sapen normaali ulosvirtaus on palautettu, asettaa korkeita vaatimuksia hepatosyyteille ja seurauksena voi johtaa sopeutumisprosessien hajoamiseen ja heikentää maksan toimintaa. Tässä suhteessa muoviaineita tulisi määrätä annoksina, jotka ovat vähintään terapeuttisella tasolla (jos koletsysto- tai kolangiostomiaa ei ole aiemmin tehty) ja ei liian pitkillä kursseilla (korkeintaan 7-10 vuorokautta). Tähän lääkeryhmään kuuluvat natriumnukleinaatti ja muut puriini- ja pyrimidiiniemäkset: metsiini, pentoksyyli, kaliumorotaatti ja muut;
  • parantunut metabolia maksasoluissa. Tätä tarkoitusta varten on suositeltavaa antaa ATP, koentsyymi A, B-vitamiinikompleksi, askorbiinihappo, meksidoli jne. Jotta veren hyytymistekijöiden, protrombiinikompleksin vähentynyt taso normalisoituisi, vicasolin käyttöönotto on pakollista;
  • anabolisten hormonien käyttö. Lääkkeiden annosten ei tulisi olla suuria, jotta maksan solujen korvausprosessit eivät häiritsisi. Varovaisuutta on noudatettava hyperbaarisen hapen käytön suhteen, mikä on tehokasta vasta sappitason verenpaineen poistamisen jälkeen. Maksan parenhyymin verensaannin parantamiseksi on tarpeen ottaa käyttöön lääkkeitä, jotka parantavat mikroverenkiertoa (reopoliglukiini jne.);
  • tartunnan torjunta. Antibakteeristen lääkkeiden käyttöönotto potilaille, joilla on pitkäaikainen rintasyöpä ja sen seurauksena heikentynyt immuniteetti, tulisi yhdistää stimuloivan hoidon kanssa prodigiosanilla, immunofanilla tai levamisolilla.

Kaikki nykyiset minimaalisesti invasiiviset sappijärjestelmän dekompression menetelmät voidaan jakaa kahteen ryhmään: endoskooppiset (rikkomatta ihon eheyttä) ja ihonalaiset. Ensimmäinen ryhmä sisältää ERCP: n EPST: llä, nenän ja munuaisten tyhjentämisen, sappiteiden endoproteesin eri vaihtoehdot. ERCP EPST: n kanssa monien vuosien ajan on pääasiallinen menetelmä koleedokolitiaasin endoskooppisessa hoidossa. Tämän menetelmän avulla 85-90%: lla tapauksista voidaan poistaa kivet yhteisestä sappikanavasta ja palauttaa sapen virtaus. ERCP mahdollistaa kanavien vastakkaisuuden, mutta myös BDS: n tilan sekä periampikulaarisen alueen visuaalisen arvioinnin. Tästä näkökulmasta ERCP: n mahdollisuudet ovat tietysti laajemmat verrattuna muihin sappitieteiden tutkimusmenetelmiin. Suurien sappikanavien varrella olevien suurten kiinteiden kivien läsnä ollessa jälkimmäisten vastakkaista kontrastia ei pidä käyttää, rajoittuneen ultraääniin tai CT: hen. Retrogradinen kontrasti tässä tapauksessa johtaa potilaan tilan huononemiseen johtuen verenpaineen lisääntymisestä intrahepaattisissa kanavissa, infektioista ja varjoaineen ja sapen vaikeasta evakuoinnista. Tässä tilanteessa sapiteiden perkutaaninen transhepaattinen dekompressio on osoitettu. Jos kivin koko on suurempi kuin tavallisen sappitiehyen muodostetun suun halkaisija, turvaudutaan kivin sisäiseen tuhoamiseen käyttämällä taaksepäin mekaanista litotripsiä. Monien ulkomaisten kirjoittajien mukaan tätä tekniikkaa voidaan pitää erittäin tehokkaana. Joskus ERCP EPST: n kanssa ei ole käytettävissä - Billroth-II: n mahalaukun resektion jälkeen suuren divertikulan esiintyminen ja ylitsepääsemätön tukos yhteisen sappikanavan suussa.

Tarve väliaikaiselle maksan koleokokin ja nenän munuaisvuotojen endoproteesille johtuu vakavasta keltaisuudesta ja kolangiitista potilaissa olosuhteissa, joissa maksan koleodesuksen puhtaanapito oli puutteellista ja sappitie ei palautunut kokonaan. Näissä tapauksissa nenän ja munuaisten tyhjentäminen sappitiehyeiden poiston lisäksi mahdollistaa myös sappikanavien pestämisen antibioottisilla liuoksilla, mikä edistää kolangiitin nopeaa eliminaatiota ja mahdollistaa radioaktiivisten tutkimusten suorittamisen tuhotun kivin ja pienten kivien fragmenttien kulun seuraamiseksi..

Suoritamme maksan choledokuksen korvausproteesien korvaamisen pääasiassa haiman ja soluvälien kasvaimissa, rajoituksissa. Tätä tarkoitusta varten käytetään tavallisia endoproteesejä Olimpuksesta (Japani) ja Willson-Cookista (USA) 4–5 kuukauden ajan. Ennen endoproteesista EPST suoritetaan akuutin haimatulehduksen estämiseksi, jota voi esiintyä haiman kanavan tukkeutumisen aikana endoproteesin lopussa.

Toinen ryhmä minimaalisesti invasiivisia sappiteiden dekompressiomenetelmiä sisältää HCHG: n ja HHHS: n, perkutaanisen transhepaattisen koletsstostomian ultraäänen, CT: n tai laparoskoopin valvonnassa. Ultraäänidiagnostiikan ja CT: n parannuksesta huolimatta sappitiehyiden patologiasta voidaan saada objektiivista tietoa, joka on riittävä päätöksentekoksi dekompressiomenetelmästä, vain sapiteiden vastakkaisella vastakkaisella tavalla. Viimeisen 10 vuoden aikana perkutaanisten transhepaattisten endobiliaaristen interventioiden menetelmistä on tullut laajalle levinnyttä [2, 5, 7, 8, 10]. Ne voidaan toteuttaa sappitien tukkeutumisen tasosta ja laajuudesta riippumatta. Komplikaatiot ja kuolleisuus niissä ovat 3-10%. Alkuvaiheessa hCGG suoritettiin rintojen differentiaalidiagnostiikkaa varten, sappitielohkon tason määrittämiseksi ja ulkoisen vedenpoiston mahdollisuuden ratkaisemiseksi. HCHG: n ehdottomat vasta-aiheet, pidämme varjoaineiden sietokyvyttömyyttä ja veren hyytymisjärjestelmän voimakkaita häiriöitä.

Kun ultraääni ja CT otettiin käyttöön kliinisessä käytännössä, hCGG: n suorittamistarve väheni. Tällä hetkellä suoritamme HCH: ta potilailla, joilla on vähäinen sappitiehyen laajentuminen, sappikanavien epäiltyyn hyvänlaatuisuuteen ja sydämen venttiilin distaaliseen choledochukseen epäillään potilailla, jotka eivät pysty suorittamaan ERCP: tä..

Viime vuosina perkutaanisen transhepaattisen koletsstostomian soveltamisesta ultraäänen, CT: n tai laparoskoopin valvonnassa on tullut yleisin menetelmä, joka mahdollistaa sappiteiden obstruktion luonteen ja paikan määrittämisen heti, mutta myös niiden dekompression suorittamisen. Röntgenkuvaus obstruktiivista keltaisuutta aiheuttavista sairauksista ei ole tiukasti spesifinen, mikä selitetään prosessin vaihtelevalla esiintyvyydellä, pienten sulkeumien läsnäololla, kittimäisillä massoilla ja tulehduksellisella turvotuksella. Vasta-aiheet perkutaanisille transhepaattisille interventioille - useita maksametastaaseja, erittäin vakava tila potilaille, joilla on korjaamattomia PN-potilaita, vaikea hypokoagulaatio verenvuodon uhalla.

Kunkin dekompressiomenetelmän käytön toteutettavuus määräytyy useiden tekijöiden perusteella, joista tärkeimmät ovat:

  • diagnostisen tekniikan informatiivisuus;
  • mahdollisuus muuttaa diagnoosimenettely tehokkaaksi lääketieteelliseksi interventioksi;
  • menetelmän turvallisuus (komplikaatioiden todennäköisyys ja niiden vakavuus);
  • menetelmän tekninen monimutkaisuus.

Kaksi ensimmäistä tekijää ovat ensisijaisen tärkeitä terapeuttisen tuloksen määrittämisessä..

Kokemuksemme perusteella suosittelemme, että noudatat seuraavia rintasyövän diagnostisten ja minimaalisesti invasiivisten instrumenttien interventiojärjestelmiä: kliiniset ja laboratoriotiedot, ultraääni, CT Ѓ ERCP tai HHHG Ѓ EPST tai HHHS tai koletsstostomia Ѓ laparotomia.

Jos minimaalisesti invasiivisten sappikanavien dekompressointimenetelmien mahdollisuudet ovat kuluneet loppuun tai niitä on rajoitettu, potilaalle näytetään kiireellisesti laparotomia toteuttamalla yksi sappien intraoperatiivisen eliminoinnin menetelmistä..

Dekompression riittävyys arvioidaan meillä tutkimalla maksan toiminnallista tilaa ja muuttamalla mikroflooran maisemaa. Maksan toiminnallisen tilan rikkomusastetta voidaan arvioida radioisotooppisten hepatografia-, antipyriini- ja biliverdiininäytteiden tietojen perusteella, jotka paljastavat maksan imeytymisen, erittymisen ja neutraloivien toimintojen vähentymisen sekä bilirubiinipitoisuuden nousun veressä. Sappiinfektioasteen tunnistamiseksi ja antibioottihoidon tehokkuuden määrittämiseksi tutkitaan sapen mikroflooraa ja kvantitatiivista bakteriologista analyysiä kaasukromatografialla ja massaspektrometrialla.

Siten minimaalisesti invasiiviset endoskooppiset ja perkutaaniset transhepaattiset dekompressiointerventiot ovat tehokas tapa palauttaa sappitiehyet sappitien tukkeutumisen aikana. Nämä tekniikat antavat sinun nopeasti ja tehokkaasti eliminoida rinta- ja kolangiitti, antavat mahdollisuuden suorittaa kirurgisia toimenpiteitä suotuisimmissa olosuhteissa suunnitellulla tavalla, ja iäkkäillä potilailla, joilla on vakava samanaikainen patologia, voi toimia vaihtoehtona kirurgiselle hoidolle. Nämä toimenpiteet ovat vähemmän traumaattisia, ja niihin liittyy pieni määrä komplikaatioita. Näiden menetelmien käyttö voi parantaa merkittävästi rintapotilaiden hoitoa.

Kirjallisuus

1. Danilov M.V., Glabay V.P., Kustov A.E. et ai. Kirurginen hoito potilaille, joilla on kasvaimen etiologian obstruktiivinen keltaisuus // Annals chir. Hepatology. 1997.V 2.P 110-116.
2. Ivshin V. G., Yakunin A. Yu., Makarov Yu. I. perkutaaninen transhepaattinen diagnostinen ja terapeuttinen interventio obstruktiivisella keltaisuudella kärsivillä potilailla // Annals chir. Hepatology. 1996.V 1.P 121-131.
3. Karimov Sh. I. Endobiliaariset interventiot obstruktiivisen keltaisuuden diagnosoinnissa ja hoidossa. Taškent: Kustantamo on nimetty Ibn Sina, 1994,239 s.
4. Prokubovsky V. I., Kapranov S. A. Sappikanavien transhepaattinen endoproteesia // Leikkaus. 1990. Nro 1. S.18-23.
5. Savelyev V. S., Prokubovsky V. I., Filimonov M. I. et ai., Sappiteiden perkutaaninen transhepaattinen tyhjennys obstruktiivisella keltaisuudella // Leikkaus. 1988. Nro 1. S. 3-7.
6. Khrustaleva M. Century: Nykyaikaiset endoskooppiset transpapilaariset obstruktiivisen keltaisuuden hoitomenetelmät // Venäjän lääketieteellisen akatemian kansallisen kliinisen keskuksen lehtit. 1997.S. 39-42.
7. Shapovalyants S. G., Tskaev A. Yu., Grushko G. V. Sappiteiden dekompressointimenetelmän valinta obstruktiivisella keltaisuudella // Annals chir. Hepatology. 1997.V 2.P 117-122.
8. Cotton P. B. Sapen striktuurien endoskooppinen hallinta // Annu gastrointes. endoskopia. 1993. P. 6.
9. Guschieri A., Buess G., Perissat J. Endoskooppisen leikkauksen käyttöohje // Springer-Verlag. 1993. V. 2. s. 273.
10. Murai R., Hashig Ch., Kusujama A. Percutaneus stentti pahanlaatuisen sapen stenoosin vuoksi // Kirurginen endoskopia. 1991. V. 5. P. 140.

Obstruktiivinen keltaisuus - diagnoosi- ja hoitotaktiikat

Maksan ja ekstrahepaattisen sappikanavan kirurgisista sairauksista vakavimmat ovat ne, joihin liittyy pääsappikanavien jatkuva tukkeutuminen ja myöhemmin obstruktiivisen keltaisuuden (MF) kehittyminen. Sapiteiden tukkeutumisen syiden diagnosointi ja erotusdiagnostiikka ovat ajankohtaisia.

Hätäindikaatioiden mukaan suoritettuihin obstruktiiviseen keltaisuuteen liittyviin kirurgisiin interventioihin liittyy suuri määrä komplikaatioita, ja kuolleisuus saavuttaa 15-30%, mikä on 4 kertaa suurempi kuin tapauksissa, joissa rinta voidaan poistaa ennen leikkausta.

Ulkomaisten ja kotimaisten kirurgien laaja kokemus osoittaa, että obstruktiivista keltaisuusoireyhtymää esiintyy 15–40 prosentilla sappikivitautipotilaista ja kaikilla potilailla, joilla on sapiteiden tuumorileesioita. Sappi- järjestelmän dekompressio on yksi tämän potilasryhmän terapeuttisten toimenpiteiden päätavoitteista ja tärkein komponentti.

Samaan aikaan sapen erittymistä koskevien erilaisten menetelmien kehittämisen aikana MF-potilailla syntyy joukko ongelmia ja kiistanalaisia ​​kysymyksiä, jotka odottavat vastauksia ja ratkaisuja. Obstruktiivisen keltaisuuden vakavin komplikaatio on kolangiitti ja maksan vajaatoiminta (PN)..

Viime aikoina sappirakenteen dekompressioimiseksi on käytetty erilaisia ​​minimaalisesti invasiivisia endoskooppisia tai perkutaanisia transhepaattista sappikanavan menetelmiä röntgenlaitteen, ultraäänilaitteen (ultraääni), tietokonepohjaisen tomografian (CT) tai laparoskoopin valvonnassa. Vuonna 2011 on kulunut 90 vuotta perkutaanisten menetelmien käytön aloittamisesta sappijärjestelmän kontrastoimiseksi (Burckhardt N. ja Muller W., 1921) ja 55 vuotta ihon läpi tapahtuvan transhepaattisen sappitiehyeiden käytön käytöstä rintasyöpäpotilailla (Remolar I. et al., 1956)..

Obstruktiivisen keltaisuuden hoidon avainkysymykset ovat edelleen dekompressiointerventioiden ajoitus ja tyypit, ennaltaehkäisymenetelmät ja postoperatiivisen PN: n hoito. Lisäksi ei ole arvioitu sappiteiden dekompression erilaisten "suljettujen" ja "avoimien" menetelmien tehokkuutta, etuja ja haittoja obstruktiivisella keltaisuudella. Siksi sappikanavien instrumentaalisen preoperatiivisen dekompression valinnan ongelma MF: llä ja märkivällä kolangiitilla on edelleen keskustelun aihe..

Joten obstruktiivisen keltaisuuden kirurgisen intervention päätavoite on sapiteiden riittävä dekompressio, obstruktion poistaminen, keltaisuuden poistaminen ja PN: n puhkeamisen tai etenemisen estäminen.

Rintasyövän sappitiehytapojen arsenaali on tällä hetkellä melko suuri ja sisältää:

  • endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia (ERCP) endoskooppisella papillosfinkterotomialla (EPST);
  • perkutaaninen transhepaattinen kolangiografia (HHHG) perkutaanisella transhepaattisella kolangiostomialla (HHHS);
  • koletsstostomia ultraäänen, CT: n tai laparoskoopin valvonnassa;
  • nenän munuaisvuoto;
  • erilaisia ​​vaihtoehtoja sappikanavien artroplastiseksi valmistamiseksi;
  • erilaiset intraoperatiiviset sappitiehyeiden puristusmenetelmät.

Obstruktiivinen keltaisuus voi olla hyvänlaatuista alkuperää, joka on 45–55% kaikista rintasyöpäpotilaista, ja pahanlaatuinen. Hyvänlaatuisesta obstruktiivisesta keltaisesta, koleokolitiiaasi on yleisimpiä, muissa tapauksissa ekstrahepaattisen sappikanavan luontaiset striktuurit, haimatulehdus, maksan ja sapen alueen loistaudit, diverticula ja suuren pohjukaissuolihaavan (BDS) hyvänlaatuiset kasvaimet.

Taudin kasvainluonne johtuu haiman (haiman) pään, BDS: n, sappirakon, maksan choledochuksen, maksaportaalin ja maksasyövän erilaisista paikallisista syöpämetastaaseista..

Tässä työssä analysoimme 89 obstruktiivista keltaisuutta sairastavan potilaan diagnoosin ja hoidon kokemusta, jotka otettiin vastaan ​​Venäjän liittovaltion lääketieteellisen akatemian liittovaltion kardiologiakeskukseen vuosina 2006-2011. Potilaat olivat 26 - 79-vuotiaita, joista 36 naista ja 53 miestä. Näkötarkastuksella paljastuneen obstruktiivisen keltaisuuden kesto oli 2 - 17 päivää. Kokonaisbilirubiinin taso sairaalahoidon aikana oli välillä 49 - 397 mmol / l, (keskimäärin 124,7 ± 21,4 mmol / l).

Obstruktiivisen keltaisuuden syyt olivat: sappikivitauti, koleokolitiia; sappikanavien sairaudet (tuumori ja ei-tuumori); muut haima-sappialueen sairaudet, jotka aiheuttavat sappikanavien ulkoisen puristumisen. Kaikista alle 60-vuotiaista potilaista yleisin obstruktiivisen keltaisuuden syy oli koleokolitiiaasi (62%), kun taas 60 vuoden jälkeen hepatopankreatoduodenaalialueen pahanlaatuiset kasvaimet (71%).

Pääsyasteessa obstruktiiviseen keltaisuuteen liittyviä komplikaatioita paljastettiin 35 potilaalla (39,3%) (märkivä kolangiitti, kolangiogeeniset maksapaiseet, maksan ja munuaisten vajaatoiminta, sappimainen haimatulehdus)..

Yleisimmin diagnosoitu maksa- ja munuaisten vajaatoiminta (74,3%) potilailla, joilla on pitkään esiintynyt sapen verenpainetauti ja joilla on korkea bilirubiinimäärä, johon liittyy veren hyytymishäiriöitä ja enkefalopatia. Obstruktiiviseen keltaisuuteen liittyvää kolangiittia, jota diagnosoitiin 4: llä (11,4%) potilaalla, pidettiin patologisena tilana, joka ilmeni sappiteiden paikallisena tarttuvana tulehduksena ja systeemisenä tulehduksellisena reaktiona (SVR), jolla on suuri riski siirtyä sappisepsiseen.

Määräisen koleatulehduksen pitkittyneen olemassaolon aikana kolangiogeeniset maksapaiseet todettiin kahdella (5,7%) potilaalla. Tärkein syy niiden kehitykseen oli sappikanavien luonteeltaan rajat ja pitkään esiintynyt koledokolitiia. Yksi vaarallisimmista obstruktiivisen keltaisuuden komplikaatioista, jotka vaativat kiireellisiä kirurgisia toimenpiteitä, pidämme sappimaista pankreatiittia, joka todettiin 3: lla (8,6%) potilaalla. Syynä oli tukkeutunut BDS-kivi ja Oddi-sulkijalihaksen spasmi tai stenoosi..

Diagnostisen menetelmän valinta riippui paljolti ehdotetusta sapen tukkeuman alueesta, patologisen prosessin luonteesta, menetelmän diagnostisesta tehokkuudesta (sen herkkyys, spesifisyys ja yleinen tarkkuus) ja mahdollisten komplikaatioiden tiheydestä. Obstruktiivisen keltaisuuden erotusdiagnostiikassa käytettiin ei-invasiivisia menetelmiä - ultraääni, esophagogastroduodenoscopy (EGD), multispiral compute tomography (MSCT) ja invasiivinen - ERCP, perkutaaninen transhepaattinen cholangiography (HCHG), laparoscopy.

Rintasyöpäpotilaiden hoidosta kertynyt kokemus antoi meille mahdollisuuden kehittää ja ottaa käyttöön klinikalla uuden algoritmin tämän potilasryhmän diagnoosiksi ja hoitamiseksi. Rintojen diagnostiikkaalgoritmi sisälsi tavanomaisen kliinisen ja laboratoriotutkimuksen lisäksi ultraääni, esophagogastroduodenoscopy (EGDS), ERCP, MSCT, HCHG ja laparoscopy.

Jokainen tutkimus voi tarvittaessa siirtyä diagnoosista lääketieteelliseen menettelyyn. Algoritmia kehitettäessä eteni siitä, että obstruktiivinen keltaisuus tulisi poistaa mahdollisimman pian taudin puhkeamisesta johtuen kolangiitin ja PN: n kehittymisen vaarasta.

Tässä tapauksessa obstruktiivisen keltaisuuden diagnosointia ei pidä lykätä sen hoidon aloittamisen ajoilla. On suositeltavaa, kun obstruktiivisen keltaisuuden diagnosointi- ja hoitoprosessit suoritetaan samanaikaisesti, vaikkakin hoito on sapiteiden syyn ja obstrukation tason erottelua edeltävä aikaero..

Sappijärjestelmän dekompressio voidaan suorittaa useilla tavoilla:

  • avoin menetelmä (laparotomia);
  • puoliavoin menetelmä (laparoskopia);
  • suljettu menetelmä, joka sisältää erilaisia ​​endoskooppisia ja perkutaanisia transhepaattisia minimaalisesti invasiivisia tekniikoita (kuva).

Kaikki nykyiset minimaalisesti invasiiviset sappijärjestelmän dekompression menetelmät voidaan jakaa kahteen ryhmään: endoskooppiset (rikkomatta ihon eheyttä) ja perkutaaniset..

Ensimmäinen ryhmä sisältää ERCP: n, jossa on EPST, nenän ja munuaisten tyhjennys, erilaiset sappiteiden endoproteesointivaihtoehdot. ERCP EPST: n kanssa monien vuosien ajan on edelleen pääkoli kolostokolitiosin endoskooppisessa hoitomenetelmässä, kun taas 85-90%: n tapauksista on mahdollista poistaa kivet yhteisestä sappikanavasta ja palauttaa sappitie. ERCP mahdollistaa kanavien vastakkaisuuden, mutta myös BDS: n tilan sekä periampikulaarisen alueen visuaalisen arvioinnin.

Suurien sappikanavien varrella olevien suurten kiinteiden kivien läsnä ollessa ei pidä turvautua viimeksi mainittujen vastakkaiseen vastakkaisuuteen. Samanlainen kuva voidaan luoda ultraäänellä tai MSCT: llä. Taaksepäin suuntautuneen kontrastin suorittaminen johtaa tässä tapauksessa potilaan tilan huonontumiseen johtuen verenpaineen lisääntymisestä intrahepaattisissa kanavissa, infektiosta ja varjoaineen ja sapen vaikeasta evakuoinnista. Tässä tilanteessa perkutaanisen transhepaattisen sapiteiden dekompressio on osoitettu..

Jos kivin koko oli suurempi kuin tavallisen sappitiehyen muodostetun suun halkaisija, turvauduttiin kivin intraduktiaaliseen tuhoamiseen käyttämällä taaksepäin mekaanista litotripsiä. Joskus ERCP EPST: n kanssa ei ollut käytettävissä - Billroth-II: n mahalaukun resektion jälkeen, suurten diverticulumien ja ylitsepääsemättömien esteiden läsnäollessa yhteisen sappitiehyen suussa.

Havainnoissamme ERCP tehtiin 62 potilaalle. Fluoroskopian valvonnassa, pohjukaissuolen atoniaisissa olosuhteissa, kanaalinen kansi kanavoitiin tavalliselle sappikanavalle ja intrahepaattiset reitit, kystinen, OPL ja sappirakko täytettiin varjoaineella. Viimeisessä vaiheessa 54 potilaalle tehtiin minimaalisesti invasiivisia kirurgisia apuvälineitä - nasobiliaarinen ulkoinen vedenpoisto (NDB), papillosfinkterotomia (PST), sapen stentti (BS)..

Huolimatta tämän menetelmän invasiivisuudesta, sen herkkyys ja spesifisyys olivat 89,3%, etenkin potilailla, joilla oli sappikivitautia, BDS: n kasvaimia, tavallisia sappi- ja intrahepaattisia kanavia, niiden rajoituksia ja sklerosoivia kolangiitteja. Konservatiivisella terapialla lopetetut komplikaatiot (haimatulehdus, kolangiitin paheneminen) kehittyivät kuitenkin 3,9%: lla tapauksista..

53 tapauksessa 62 havainnosta diagnoosi todettiin ERCP-aikaan, ja tätä menetelmää käytettiin pääasiassa minimaalisesti invasiivisena lääketieteellisenä toimenpiteenä, jonka tarkoituksena oli CT, kivien laskeminen ja muiden transpapilaaristen toimenpiteiden suorittaminen. ERCP: n terapeuttinen komponentti haiman ja soluvälien kasvaimissa koostui transpapilaaristen interventioiden suorittamisesta, ensisijaisesti intrahepaattisten sappikanavien taaksepäin purkamisesta.

Samanaikaisesti tämän manipuloinnin toteuttaminen haima-sappisissa kasvaimissa oli usein mahdotonta johtuen kasvaimen kudoksen supistumisen, sen pituuden ja tiheyden lokalisoinnista. Näissä tapauksissa etusijallettiin stenttien asentaminen transdermaalisen transhepaattisen pääsyn avulla röntgentelevisio- tai ultraääniohjauksen alla..

Menetelmän epäonnistumisia selitettiin BDS: n suun kanyloinnin mahdottomuudella haiman pään kasvaimen infiltratiivisen prosessin leviämisen aikana ampullaan, parapapillaariseen diverticulumiin ja pohjukaissuonen vatsan vakaviin muodonmuutoksiin..

Tarve väliaikaiseen maksan koleokokin, nenän ja munuaisvuotojen endoproteettiseen käyttöön aiheutti vaikeaa keltaisuutta ja kolangiittia potilailla olosuhteissa, joissa maksan koleodesuksen puhtaanapito oli puutteellista ja sappitie ei palautunut kokonaan. Näissä tapauksissa nenän ja munuaisten tyhjennys sappitiehyeiden poiston lisäksi sallii sappiteiden pestä myös antibioottisilla liuoksilla, mikä edistää kolangiitin nopeaa eliminaatiota ja mahdollistaa röntgenkontrasti-tutkimusten suorittamisen tuhotun kivin ja pienten kivien fragmenttien kulun seuraamiseksi..

Maksakoleokuksen transapillaariset endoproteesit tehdään pääasiassa haiman ja sappisivun kasvaimissa, strictures. Käytämme tavallisia endoproteesejä yrityksiltä Olimpus (Japani) ja Willson-Cook (USA). Tällaisten endoproteesien toiminta-aika on 4-5 kuukautta. Ennen endoproteesia suoritamme EPST: n estämään akuuttia haimatulehdusta, jota voi esiintyä haiman kanavan tukkeutumisen aikana endoproteesin lopussa.

Toinen ryhmä minimaalisesti invasiivisia sappiteiden dekompressiomenetelmiä sisältää HCHG: n ja HHHS: n, perkutaanisen transhepaattisen koletsstostomian ultraäänen, CT: n tai laparoskoopin valvonnassa. Ultraäänidiagnostiikan ja CT: n parannuksista huolimatta sappitiehyiden patologiasta voidaan saada objektiivista tietoa, joka on riittävä päätöksentekoon dekompressiomenetelmästä, vain sappikanavien vastakkaisella vastakkaisella tavalla..

Viimeisen 10 vuoden aikana perkutaanisten transhepaattisten endobiliaaristen interventioiden menetelmistä on tullut laajalle levinnyttä. Ne voidaan toteuttaa sappitien tukkeutumisen tasosta ja laajuudesta riippumatta. Komplikaatiot ja kuolleisuus heidän kanssaan on 3-10%. Alkuvaiheessa hCGG: tä tuotetaan rintojen erotusdiagnostiikkaa varten, määrittämällä sappitietolohkon taso, ratkaisemaan kysymys mahdollisuudesta suorittaa ulkoinen tai ulkoinen-sisäinen vedenpoisto.

Mielestämme ulkoinen ja sisäinen vedenpoisto on aina suositeltavaa, koska se mahdollistaa suuren sappihäviön välttämisen valuttamalla, kompensoimalla maha-suolikanavan ja maksan toiminnot lyhyessä ajassa ja siten valmistelemalla potilasta nopeammin päävaiheen (radikaalin) hoitoon. Niissä tapauksissa, joissa sappijärjestelmän perkutaaninen transhepaattinen viemäröinti on lopullinen hoitomenetelmä, potilaan mukavuus ja elämänlaatu ulkoisella-sisäisellä viemärillä on paljon parempi kuin pelkästään ulkoisella viemärillä.

Absoluuttinen vasta-aihe HCHG: lle on varjoaineiden intoleranssi ja vakavat hyytymishäiriöt. Käyttämällä havainnoissamme transdermaalista-transhepaattista kolangiostomiaa, onnistuimme ratkaisemaan obstruktiivisen keltaisuuden 16 potilaalla, joista 5: lle tehtiin yhteinen maksakanavan endoproteesikorvaus ja 8 - ulkoisen-sisäisen vedenpoisto (4: ssä - ensimmäisenä hoidon vaiheena ennen radikaalia leikkausta)..

Kun ultraääni, MSCT otettiin käyttöön kliinisessä käytännössä, hCGG: n suorittamistarve väheni. Tällä hetkellä hCCH: ta tehdään potilaille, joilla on pieni sappikanavien laajentuminen, sappikanavien epäillään olevan hyvänlaatuisia ja verenkierron distaalisessa maksan koleodesussa potilailla, jotka eivät pysty suorittamaan ERCP: tä..

Viime vuosina perkutaanisen transhepaattisen koletsstostomian soveltamisesta ultraäänen, CT: n tai laparoskoopin valvonnassa on tullut yleisin menetelmä, joka mahdollistaa sappiteiden obstruktion luonteen ja paikan välittömän selvittämisen sekä myös niiden purkamisen..

Kolangiogrammeissa yleisimmät tukkeutumisen muodot ovat:

  • ylöspäin suuntautuva pullistuma on oire "kynsiä";
  • alaspäin pullistuma on oire ”etusormelle”;
  • tarkalleen leikattu reuna - oire "yhteisen sappitiehyen amputaatiosta";
  • kaksoismurtainen distaaliosa - oire “kirjoituskynästä” tai “hiiren hännästä”;
  • yhtenäinen kartiomainen kapenema (sulkeumien kanssa tai ilman) - oire "keihästä".

Röntgenkuvaus obstruktiivista keltaisuutta aiheuttavista sairauksista ei ole tiukasti spesifinen, mikä selitetään prosessin vaihtelevalla esiintyvyydellä, pienten sulkeumien läsnäololla, kittimäisillä massoilla ja tulehduksellisella turvotuksella. Perkutaanisten transhepaattisten interventioiden vasta-aiheet ovat useita maksametastaaseja, erittäin vakava tila potilaille, joilla on korjaamattomia PN-potilaita, vaikea hypokoagulaatio ja verenvuodon uhka.

Tapauksissamme 11 potilaalle, joiden tavoitteena oli sappirakon ja kanavien dekompressio, tehtiin koletsstostomia (viidessä tapauksessa - laparoskoopin valvonnassa, 6 tapauksessa - ultraäänen valvonnassa). Kaikille 11 potilaalle tämä oli hoitovaihe ennen radikaalia leikkausta. Yleensä kolecystostomian avulla yritämme suorittaa sappijärjestelmän vain väliaikaisen dekompression valmisteluvaiheessa ennen pääasiallista kirurgista interventiota. Muissa tapauksissa, kun sappijärjestelmän dekompressio on lopullinen hoitomenetelmä ja radikaalia leikkausta ei ole suunniteltu, suoritamme yhden sappitieiden stenttivaihtoehdoista.

Kummankin puristusmenetelmän käyttökelpoisuus koostuu useista tekijöistä, joista tärkeimmät ovat:

  • diagnostisen tekniikan informatiivisuus;
  • mahdollisuus muuttaa diagnoosimenettely tehokkaaksi lääketieteelliseksi interventioksi;
  • menetelmän turvallisuus (komplikaatioiden todennäköisyys ja niiden vakavuus);
  • menetelmän tekninen monimutkaisuus.

Kaksi ensimmäistä tekijää ovat ensisijaisen tärkeitä terapeuttisen tuloksen määrittämisessä..

Tärkeä kohta, joka määrittää sappijärjestelmän dekompression tietyn menetelmän, on lohkotaso. Joten lohkon proksimaalisella tasolla käytetään useammin perkutaanisia-transhepaattisia tekniikoita, kun taas lohkon distaalisella tasolla - endoskooppisia minimaalisesti invasiivisia interventioita.

Saatujen kokemusten perusteella suosittelemme, että noudatat seuraavia lääketieteellisiä ja diagnostisia minimaalisesti invasiivisia välineitä obstruktiivisen keltaisuuden hoitoon:

  • kliiniset ja laboratoriotiedot, ultraääni, CT
  • ERCP tai HHHG
  • EPST tai HChHS tai kolecystostomia
  • laparotomian.

Jos minimaalisesti invasiivisten sappikanavien dekompressointimenetelmien mahdollisuudet ovat kuluneet loppuun tai niitä on rajoitettu, potilaalle näytetään kiireellisesti laparotomia toteuttamalla yksi sappien intraoperatiivisen eliminoinnin menetelmistä..

Dekompression riittävyyttä arvioitiin tutkimalla maksan toiminnallista tilaa ja muuttamalla mikroflooran maisemaa. Maksan toiminnallisen tilan heikentymisaste arvioitiin radioisotooppisten hepatografia-, antipyriini- ja biliverdiininäytteiden tietojen perusteella, jotka paljastavat maksan imeytymisen, erittymisen ja neutraloivien toimintojen vähentymisen, bilirubiinipitoisuuden kasvun veressä.

Sappiinfektioiden määrittämiseksi ja antibioottihoidon tehokkuuden määrittämiseksi tutkimme sapen mikroflooraa ja kvantitatiivista bakteriologista analyysiä kaasukromatografialla ja massaspektrometrialla..

Havainnomme vahvistavat muiden kirjoittajien mielipiteet siitä, että kokonaisbilirubiinin taso ennen radikaalia leikkausta ei saisi olla yli 60-80 mmol / l.

89 potilaasta, joilla oli eri etiologisia obstruktiivista keltaisuutta, 4 potilasta (4,5%) kuoli sappijärjestelmän dekompression jälkeen käyttämällä erilaisia ​​minimaalisesti invasiivisia tekniikoita. Kaikissa 4 tapauksessa obstruktiivisen keltaisuuden syynä olivat pahanlaatuiset kasvaimet hepatopankreatoduodenaalialueella. Kuolemantapaus 2: lla tapauksella oli kasvava useiden elinten vajaatoiminta syöpämyrkytysten ja kakseksian vuoksi, toisissa tapauksissa kehittynyt haiman nekroosi ja keuhkoembolia.

Siten rintarauhanen monimutkaisten sairauksien hoidon tulokset riippuvat hyperbilirubinemian asteesta ja kestosta, keltaisuuden luonteen, sappitiehyeiden tukkeutumisen tason ja syyn oikea-aikaisesta ja täsmällisestä määrittämisestä. Keltaisuuden syyn selvittämiseksi ensimmäisessä vaiheessa tarvitaan ultraäänitutkimus, jossa diagnoosi tehdään yli 78%: lle potilaista.

Epäselvissä tapauksissa (korkeintaan 17%) suoritetaan toinen tutkimusvaihe, jonka aikana joko ultraäänellä saatujen erityistehtävien tuloksista riippuen joko MSCT (diagnoosin selventämiseksi, kasvaimen resektoitavuuden määrittämiseksi) tai ERCP, myös hoidona menettely. Viidessä prosentissa diagnoosin kolmas vaihe (ChChHS, laparoskopia) oli tarpeen, jossa menetelmän valinta määräsi tietyn tehtävän.

Käytetty algoritmi on vaiheittainen toimenpidejärjestelmä rintasyöpäpotilaiden terapeuttiseen ja diagnostiseen hoitoon, joka mahdollistaa diagnoosin määrittämisen mahdollisimman pian ja samaan aikaan suorittaa sapiteiden dekompressioon tähtääviä toimenpiteitä ensimmäisinä päivinä sairaalahoidon aloittamisen jälkeen..

Sapen erittymismenetelmää valittaessa on otettava huomioon sappitien tukkeutumisen taso (proksimaalinen tai distaalinen), patologisen prosessin leviäminen ympäröiviin elimiin ja kudoksiin sekä potilaan tila (suunnitellaanko radikaali leikkaus sappitiehityksen ja dekompression jälkeen), ennustettu elinaika minimaalisesti invasiivisen leikkauksen jälkeen, jos radikaalia leikkausta ei näytetä, mahdollisten komplikaatioiden todennäköisyys, logistiikka ja kirurgin valmiustaso tietyn tyyppiselle leikkaukselle.

Minimaalisesti invasiiviset endoskooppiset ja perkutaaniset transhepaattiset dekompressiointerventiot ovat tehokas tapa palauttaa sappitiehyet sappitien tukkeutumisen aikana. Näiden menetelmien avulla voit nopeasti ja tehokkaasti poistaa obstruktiivisen keltaisuuden ja cholangiitin, mahdollistaa kirurgisen hoidon suorittamisen suotuisimmissa olosuhteissa, suunnitellulla tavalla, ja iäkkäillä potilailla, joilla on vakava samanaikainen patologia, ne voivat toimia vaihtoehtona kirurgiselle hoidolle. Nämä toimenpiteet ovat vähemmän traumaattisia, joihin liittyy pieni määrä komplikaatioita, ja voivat parantaa merkittävästi obstruktiivista keltaisuutta sairastavien potilaiden hoitotuloksia.

tulokset

Tukkeellinen keltaisuus olisi poistettava mahdollisimman pian esiintymishetkestä kolangiitin ja maksan vajaatoiminnan todellisen uhan vuoksi.

Obstruktiivisen keltaisuuden hoidon tuloksia voidaan parantaa käyttämällä erilaisia ​​minimaalisesti invasiivisia menetelmiä, joiden päätarkoitus ei ole vain diagnoosi, mutta myös samanaikainen hoito.

Hoidon ensimmäisessä vaiheessa potilailla, joilla on obstruktiivinen keltaisuus, on suositeltavaa dekompressoida sapiteet tilapäisesti hoidon päävaiheen (2. vaiheen) valmisteena ja muissa tapauksissa täydellisenä korvauksena kirurgisessa hoidossa.

I.A. Lomakin, Y.V. Ivanov, D.V. Sazonov, D.P. Lebedev

Keltaisuuden differentiaalinen diagnoosi

Keltaisuutta pidetään kehon patologisena tilana, mikä johtaa ihon, limakalvojen ja silmäkraan värjäytymiseen keltaisella värillä. Keltaisuus on yksi tärkeimmistä maksataudin oireista, sekä luonteeltaan tarttuvaa että ei-tarttuvaa. Kokeneen lääkärin ei ole vaikeaa diagnosoida keltaisuutta, on paljon vaikeampaa selvittää tämän patologian syy. Keltaisuutta aiheuttaneen sairauden tehokkaan hoidon aloittaminen on tarpeen diagnosoida oikein ja pystyä erottamaan patologiset tilat toisistaan.

Keltaisuuden tyypit ja syyt

Keltaisuus ilmenee bilirubiinin (maksapigmentin) korkean pitoisuuden vuoksi veressä, mikä on tärkein syy ihon ja limakalvojen värjäämiseen keltaisella sävyllä. Bilirubiini muodostuu punasolujen (punasolujen) tuhoutumisen seurauksena. Niiden sisältämä maksapigmentti tulee pernaan ja maksaan (epäsuora bilirubiini). Parenymmaalinen elin puhdistaa sen myrkyllisistä aineista ja poistaa sitten suoran bilirubiinin kehosta yhdessä virtsan ja ulosteiden kanssa.

Alkuperään keltaisuus jaetaan kolmeen ryhmään:

  1. Suprahepaattinen tai hemolyyttinen - esiintyy punasolujen lisääntyneen hajoamisen seurauksena, mikä lisää maksapigmentin (bilirubiinin) tuotantoa.
  2. Maksa- tai parenyymimaali - muodostuu maksasolujen toiminnan häiriöiden seurauksena, mikä johtaa myöhemmin siihen, että bilirubiinia ei voida sitoutua glukuronihappoon (tarvitaan konjugoimattoman bilirubiinin muuntamiseksi konjugoituneeksi).
  3. Subhepaattinen tai mekaaninen (obstruktiivinen) - syntyy kaikista esteistä, jotka häiritsevät sappikanavan maksapigmentin erittymistä suolistoon ja sen palautumista vereen.

Suprahepaattisen keltaisuuden syyt ovat sairaudet, kuten:

  • sepsis;
  • talassemia;
  • microspherocytosis ja somatocytosis (perinnöllinen);
  • malaria;
  • tiettyjen lääkkeiden ottaminen;
  • myrkyllisyys myrkyllisillä aineilla;
  • keuhkoinfarkti;
  • öinen hemoglobinuria (paroksismaalinen);
  • erilaiset maksan vammat.

Maksan keltaisuutta esiintyy seuraavista syistä (luonteeltaan tarttuvia ja ei-tarttuvia):

  • virushepatiitti (krooninen ja akuutti);
  • maksakirroosi;
  • akuutissa ja kroonisessa muodossa esiintyvä hepatoosi;
  • vahingot maksasoluissa;
  • kolestaasi;
  • Rotorin, Gilbertin, Dabin-Johnsonin, Krigler-Nayyarin oireyhtymät;
  • herpeettinen ja sytomegalovirushepatiitti;
  • salmonelloosiin;
  • mononukleoosi (tarttuva etiologia);
  • pseudotuberculosis;
  • leptospiroosia;
  • kuppa;
  • uusiutuva kuume;
  • ornitoosi;
  • amoebinen maksavaurio;
  • listerioosi;
  • alkoholimyrkytys;
  • huumeiden päihteet.

Sappi-ongelma aiheuttaa sairauden, kuten kolestaasin. Voit saada selville sen esiintymisen syistä ja siitä, miten seuraukset voidaan poistaa. Tämä estää sen kehittämisen alkamisen tai pysäyttää prosessin ajoissa.

Subhepaattinen keltaisuus muodostuu sellaisten sairauksien seurauksena kuin:

  • sappikivitauti - sappitiehyeiden tukkeutumisen seurauksena bilirubiini ei eritty suolistossa;
  • maksan kasvaimet, jotka saavat aikaan sappiteiden puristuksen;
  • kasvain ja haiman stenoosi.

Joissakin tapauksissa keltaisuus voi olla väärä, ts. Patologiaa ei aiheuta mikään erityinen sairaus, vaan tiettyjen ruokien toiminta, jotka osaltaan värjäävät ihon keltaiseksi. Jos karoteenia sisältäviä tuotteita, kuten appelsiineja, porkkanoita, jne. Kulutetaan liikaa, potilaalle voidaan diagnosoida väärä keltaisuus. Tärkein ero väärän keltaisuuden välillä muun tyyppisistä patologioista on se, että tämä muoto ei värjää silmien limakalvoja ja luita, ja bilirubiinipitoisuus veressä on aina normaaleissa rajoissa. Jäänvarjostin saa vain ihon.

Differentiaalinen diagnoosi

Seuraava taulukko auttaa erottamaan keltaisuuden muoto muusta:

Suprahepaattinen keltaMaksan keltaisuusSubhepaattinen (mekaaninen) keltaisuus
syytPerinnöllinen taipumus, maksavammat, tartuntataudit, alkoholi- ja huumemyrkytysTartunta- ja virustaudit, päihteet alkoholista ja lääkkeistäKasvaimien ja kivien aiheuttamat sappitiehyiden tukkeumat
IhonväriKeltainen sitruunaKeltainen, oranssi sävyHarmaankeltainen, joskus vihertävä sävy
Kutiava ihoEi tapahduajoittainenjatkuva
oireetHeikosti ilmeinenKohtalainenSekä heikko että voimakas
Raskaus oikeassa hypochondriumissapuuttuvaEsillä vain taudin alkuvaiheissaSe tapahtuu harvoissa tapauksissa
Kipu oikeassa hypochondriumpuuttuvaHarvoissa tapauksissaOn läsnä
maksaElimen koko on joskus kasvanutElin normaali koko, joskus pienentynyt tai suurennettuMaksan koko kasvoi
PernalisääntynytlisääntynytNormaali koko
Virtsan väriUseammin kuin normaali väri, mutta urobiliinin läsnä ollessa siinä on tumma sävyTumma johtuen konjugoidusta bilirubiinistaTumma johtuen konjugoidusta bilirubiinista
UlosteetNormaali väri, joskus on tumma sävyVaalea väriVaalea väri
Biokemiallinen analyysiKorkeat epäsuoran bilirubiiniarvot veressä, alkalinen fosfataasi normaaleissa rajoissa, negatiivinen sedimenttireaktioSuoran ja epäsuoran bilirubiinin määrä ylittyy, sedimenttireaktio on positiivinen, transaminaasit ja alkalinen fosfataasi lisääntyvätSuoran bilirubiinin taso veressä ylittyy huomattavasti. Alkalisen fosfataasin taso on normaalia korkeampi, sedimenttireaktio on negatiivinen, korkea kolesteroli veressä
Tutkimukset keltaisuuden muodon määrittämiseksiCoombs-reaktio, punasolujen resistenssimenettelyBromosulfaleiinitesti, maksan biopsia, laparoskopiaPerkutaaninen intrahepaattinen kolangiografia, maksabiopsia, sappi- ja maha-suolikanavan röntgenkuvaus, laparoskopia, ulosteiden tutkiminen veripartikkeleiden esiintymiseksi niissä

Kuinka hoitaa keltaisuutta

Kun keltaisuuden todellinen syy on määritetty, on tärkeää aloittaa tunnistetun taudin hoito mahdollisimman pian:

  • Suprahepaattisen keltaisuuden hoito

Hemolyyttisen keltaisuuden hoidossa käytetään erilaisia ​​lääkkeitä:

  • glukokortikosteroidit: deksametasoni (20 - 217 ruplaa), prednisoloni (alkaen 29 ruplaa);
  • diureetit;
  • immunosuppressantit;
  • suolaliuokset.

Vastasyntyneiden hoidossa käytetään antibioottihoitoa, fototerapiaa ja entsyymihoitoa. Menetelmät, kuten verensiirto tai puhdistus (sorbenttien avulla), voidaan myös suorittaa. Aikuiset, joilla on monimutkainen sairausmuoto, käyttävät punasolujen verensiirtoa, plasmafereesiä (veren puhdistus), pernan poistoa.

Hemolyyttisen (suprahepaattisen keltaisuuden) hoidon aikana annetaan tiukka ruokavalio. Potilaalle suositellaan sulkemaan pois mausteiset, rasvaiset ja savustetut ruokia, alkoholia. Lisäksi lääkärin on määrättävä vitamiini- ja mineraalikompleksien saanti. Potilaalle näytetään myös runsaasti juomista (tavallista vettä, hedelmäjuomia, hedelmäjuomia, hyytelöä).

  • Taudin maksamuodon hoito

Keltaisuuden parenyymimuotoa on tarpeen käsitellä kattavasti.

Maksa- tai parenhimaalinen keltaisuus vaatii hoitoa sellaisilla lääkkeillä kuin:

  • viruslääkkeet: interferoni (71 - 122 ruplaa), ribaviriini (148 - 700 ruplaa);
  • entsymaattiset aineet: Pancreatinum (47 - 211 ruplaa), Creon (298 - 1 476 ruplaa);
  • hepatoprotektorit: Carsil (378 - 770 ruplaa), Essliver-Forte (341 - 438 ruplaa), Essential-Forte (495 - 1 290 ruplaa), Ursosan (163 - 1490 ruplaa).

Lisäksi, maksan keltaisuus, valohoitohoito on tarkoitettu (UV-lamppu), plasmafereesi.

  • Obstruktiivinen hoito

Obstruktiiviseen keltaisuuteen liittyy usein maksakolikot, jotka voivat provosoida maksakooman ja aiheuttaa kuoleman. Siksi subhepaattisen keltaisuuden hoito suoritetaan melkein aina vain kirurgisilla menetelmillä. On tärkeää poistaa obstruktiivisen keltaisuuden syy 10 päivän kuluessa taudin kehittymisen alkamisesta, muuten kolangiitin komplikaatio on mahdollista.

Obstruktiivisen keltaisuuden kirurgiseen hoitoon käytetään endoskooppista papillosphincterotomy-menetelmää, joka antaa potilaalle mahdollisuuden vapauttaa 90% sappikivien kivistä. Pahanlaatuisten kasvainten läsnäollessa määrätään radikaalihoito (lievittävä leikkaus) kolestaasin vähentämiseksi.

Ruokavalio

Tärkeä rooli parenkyymisten keltaisuuden hoidossa on oikealla ravinnolla. Suositellut:

  1. Ruoka on tarpeen syödä osittain ja pieninä erinä.
  2. On suositeltavaa kuluttaa enemmän vihanneksia, hedelmiä, vähärasvaista lihaa ja kalaa.
  3. On kiellettyä ottaa raskaita, paistettuja ja mausteisia ruokia, alkoholia.

Folk reseptit voivat myös auttaa keltaisuuden hoidossa. Vakiintunut pajun kuori. Lääkkeen valmistukseen 2 rkl. ruokalusikallista murskattua kuorta kaadetaan litralla vettä ja keitetään kiehuvaksi. Sitten liemi on suositeltavaa vaatia ja ottaa 100 ml ennen ateriaa.

Oikein tehty diagnoosi antaa sinun aloittaa sairauden oikea-aikainen ja tehokas hoito, palauttaa ihmisen terveys ja joissain tapauksissa pelastaa potilaan elämä.

Voit myös saada selville katsomalla tätä videota keltaisuuden mekanismista ja bilirubiinimetabolian rikkomuksista ihmiskehossa.

Keltaisuuden diagnoosi

Nykymaailmassa ihmiskunnan on jatkuvasti käsiteltävä erilaisia ​​sairauksia, ja jos niitä ei hoideta, voit tuntea kaikenlaisten komplikaatioiden kehittymisen, jotka vaikuttavat kielteisesti terveyteen, aiheuttavat epämukavuutta jokapäiväisessä elämässä.

Yksi monimutkaisista vaivoista, jotka melko usein häiritsevät ihmisiä, on keltaisuus. Katsotaanpa tarkemmin syitä, sen oireita, diagnooseja ja muita tärkeitä kohtia.

Keltaisuuden syyt

Yleensä negatiiviset oireet alkavat kehittyä, jos ihmisen veressä on lisääntynyt bilirubiini, jonka ylittää indikaattori, kuten 20-30 mikromolia / l. Huomaa, että sairauden syyt on jaettu kolmeen ryhmään. Tärkeimmät hemolyyttisen (suprahepaattisen) keltaisuuden esiintymiseen liittyvät riskitekijät ovat:

  • Toksiinien vaikutus punasoluihin (ts. Verisoluihin). Nämä toksiinit itse asiassa johtavat siihen, että punasolut tuhoutuvat..
  • Myrkytykset altistumisesta hemolyyttisille myrkkyille.
  • Hemolyyttinen anemia (kaikenlainen).

Subhepaattisen (mekaanisen) keltaisuuden kehittymisen tärkeimpiä syitä ovat:

  • Kaikki tekijät, jotka laukaisivat sapen ulosvirtauksen rikkomisen. Tämä voi olla esimerkiksi tulehduksellinen prosessi, joka tapahtuu kanavissa.
  • Sappiteissä muodostuneet kiinnitykset.
  • Haiman kystat tai kasvaimet, koska ne vaikuttavat sapen ulosvirtauksen rikkomiseen.

Riskitekijöistä tunnistetaan loisten vaikutus, mikä johti sappitiehyiden tukkeutumiseen. Jopa subhepaattinen keltatauti voi kehittyä johtuen tosiasiasta, että kivet tukkivat sappitiehyitä (tämä tapahtuu sappikivitaudissa, ts. Sappikivitaudin aikana).

Miksi maksa (parenhymmaalinen) keltaisuus ilmestyy? Tämän tyyppisen sairauden diagnoosin mukaan tärkeimmät riskitekijät ovat:

  • toksikoosin aiheuttama hepatiitti, myrkytykset;
  • maksa syöpä;
  • maksakirroosi;
  • erilaiset tuumorit;
  • hepatiitti, joka kehittyy huumeiden käytön kanssa;
  • elintärkeän elimen - maksan - aiheuttamat vauriot viruksilla (ts. tämä sairaus - hepatiitti E, A, B, C sekä delta).

Keltaisuuden erilainen diagnoosi on tärkeä komponentti, jonka perusteella lääkäri määrää potilaalle yhden tai toisen henkilökohtaisen hoidon.
Ennen kuin puhumme diagnoosista, tutustutaan tarkemmin keltaisuuteen.

yleistä tietoa

Keltaisuus ei ole sairaus. Se on kompleksi, joka koostuu patologisista oireista, jotka liittyvät suoraan siihen, että pigmentin aineenvaihdunta on heikentynyt ja maksa ei pysty suorittamaan kaikkia toimintojaan täysin. Tärkein keltaisuuden esiintymiseen vaikuttava tekijä on liiallinen määrä verenkiertoon pääsevää bilirubiinipigmenttiä. Sen muodostuminen johtuu käytetystä veren hemoglobiinista.

Tällainen hemoglobiini ei enää pysty suorittamaan perustoimintojaan. Mitä tapahtuu seuraavaksi? Rauta-ioni erotetaan hemoglobiinista. Sitten se levitetään uudelleen. Mutta bilirubiini, vaikka se ei ole myrkyllistä, saadaan hemoglobiinista, jonka jälkeen se yhdistyy glukuronihapon kanssa. Juuri tämä happo auttaa neutraloimaan bilirubiinia.

Muista, että oikea-aikainen diagnoosi on erittäin tärkeää. Lääkärin on tiedettävä, mitä menetelmiä on käytettävä oikean diagnoosin suorittamiseen, ja määrättävä oikea keltaisuuden hoito.
Bilirubiinilla, jolla ei ole yhteyttä happoon, on kaksi nimeä:

  • Ensimmäinen on epäsuora. Sen ansiosta saadaan epäsuora kemiallinen reaktio, joka tapahtuu reagenssien kanssa.
  • Toinen on ilmainen (ei sitoumuksia). Se on melko myrkyllinen, ei pysty liukenemaan veteen. Se sitoutuu myös täydellisesti ihmisen rasvoihin, proteiineihin. Tästä syystä kudosta ja suorita sen keräämistoiminto.

Kun hepatosyyteissä (maksasoluissa) bilirubiini sitoutuu glukuronihappoon, siitä alkaa muuttua:

  • suora (tarkemmin sanottuna, reagoi suoraan reagenssien kanssa), samoin kuin
  • liittyvä.

Tuloksena oleva bilirubiini ei ole myrkyllinen, se voi liueta veteen. Ihmisen suolistoon tunkeutumisen jälkeen se värjää ulosteen, ts. Siitä tulee sterkobiliinia. Sitten se muuttuu urobiliiniksi (imeytyy vähitellen ihmisen vereen, erittyy munuaisten kautta, muuttaa virtsan väriä).

Keltaisuuden ominaisuudet

Taudin monimutkaisissa muodoissa oireiden kehittyminen alkaa heti, kun henkilö on saanut tartunnan. Taudin lievissä muodoissa ensimmäiset merkit voivat ilmetä vasta 14–30 päivän kuluttua. On tapauksia, joissa he tuntevat itsensä muutaman tai jopa kuuden kuukauden kuluttua tartunnasta. Tänä aikana, kuten jo sanottiin, virus voi lisääntyä nopeasti kahdesta viikosta 6 kuukauteen, samoin kuin sen mukautuminen ihmiskehoon. Sitten keltaisuus alkaa ilmestyä vähitellen.

Aluksi voit epäillä, että tavallinen kylmä on alkanut, koska kehon lämpötila alkaa nousta, päänsärkyä, heikkoutta, kipuja ilmaantuu. Muuten, hepatiitti A. alkaa yleensä tällä tavalla. Jos puhumme muun hepatiitin, esimerkiksi B, C, oireista, tunnet nivelkipua, ihossa ilmenee ihottumaa ja myös ruumiinlämpö nousee..

Muista, että oikea-aikainen reaktio epäilyttäviin oireisiin ja lääkärimatka antavat sinulle mahdollisuuden nopeasti diagnosoida, käyttää tarvittavia menetelmiä tämän tavoitteen saavuttamiseksi, aloittaa oikean erikoislääkärin määräämä hoito. Muutaman päivän kuluttua siitä, kun ensimmäiset taudin merkit ilmestyivät, hepatiitin ilmaantuessa henkilö kieltäytyy syömästä ruokaa, koska hänen ruokahalunsa huononee huomattavasti.

Lisäksi potilas valittaa oksentelun, pahoinvoinnin ja oikeanpuoleisen hypochondriumin kipuista. Erittäin vaarallinen elämälle on hepatiitti D, C, B, jolla on krooninen kulku.

Menetelmät keltaisuuden lähettämiseksi

Jos diagnoosi paljastaa, että tauti ilmaantui viruksen tai tartunnan taustalla ja näyttää siltä, ​​että hepatiitti on läsnä, henkilö voi olla vaarallinen muille ihmisille.
Hepatiitti C tarttuu seksuaalisen kontaktin kautta sekä parenteraalisesti. B-hepatiitin leviäminen tapahtuu veren kautta. Usein tämä tapahtuu lapsen äidiltä verensiirron aikana. Infektion hankkiminen seksuaalisen kontaktin jälkeen ei ole poissuljettu.

Virushepatiitti A voi esiintyä ihmisillä saastuneen veden tai muiden elintarvikkeiden käytön vuoksi, joihin tämä infektio liittyy. Jos keltaisuuden kaltainen sairaus on aiheutunut fysiologisten prosessien häiriöistä, se ei ole uhka sairaiden ympärillä oleville, koska se ei ole tarttuva. Muuten, tämän tautimuodon jälkeen ei ole komplikaatioita. Diagnoosilla on tärkeä merkitys kaikissa vaivoissa, joten älä viivytä tautia, on suositeltavaa kääntyä lääkärin puoleen mahdollisimman pian.

Avainominaisuudet

Nyt luetellaan tärkeimmät potilaita huolestuttavat oireet. Niiden avulla voit määrittää yhden tai toisen sairauden tyypin. Diagnoosissaan lääkäri paljastaa ensin sellaiset oireet kuin ihon kellastuminen, silmien proteiinikuori sekä limakalvot.
Jos potilaalla on hemolyyttinen keltaisuus - iho saa kellertävän sitruunanvärin. Lisäksi ihon vaaleus on läsnä..

Maksa (parenhyymi) keltaisuuden diagnosoinnissa ihon väri muuttuu, muuttuu oranssinkeltaiseksi. Jos diagnoosi osoittaa taudin mekaanisen muodon, iho saa tietyn värin, joka muistuttaa oliivien väriä. Vähitellen se muuttuu ruskeksi. Muuten, jos potilaalla on subhepaattinen tai obstruktiivinen keltaisuus, hän voi valittaa:

  • Hämähäkkilaskimoiden ilmeneminen, joka johtuu veren hyytymisen heikkenemisestä, elintärkeän elimen - maksan vaurioista.
  • Kipu oikealla puolella.
  • Kuume.
  • Pernan koon lisääntyminen, jos on hemolyyttistä tyyppiä.
  • Ihon kutina (useimmiten voimakkaammin subhepaattisen sairaustyypin aikana).
  • Virtsan värimuutokset, uloste.
  • Maksan laajentuminen.

diagnostiikka

Jokainen hyvä lääkäri voi tehdä potilaalle tarkan diagnoosin: "keltaisuus" ihon kellastumisen yhteydessä. Mutta on syytä huomata, että tärkeä rooli on itse tekijällä, joka provosoi taudin kehittymistä. Se on loppujen lopuksi poistettava, jotta vältetään potilaan kehoon kohdistuvat kielteiset vaikutukset. Siksi pakolliset diagnoosimenetelmät yleinen virtsa-analyysi, yleinen verimäärä, bilirubiinipitoisuuden määrittäminen virtsassa ja veressä.

Jotta pääset eteenpäin siitä, onko poikkeamia tärkeimpien maksaentsyymien normista, on suoritettava verikemian testi. Hän auttaa myös saamaan selville kolesterolitasosta, proteiinipitoisuudesta. Seuraavat lääkärin määräämät diagnoosimenetelmät ovat fekaalianalyysi, verenluovutus virushepatiitin vasta-aineiden määrittämiseksi, muut veren tulehdukset.

Jos tarkastellaan laboratoriodiagnostiikkamenetelmiä, joiden avulla lääkäri voi diagnosoida potilaan: "keltaisuus", niihin sisältyy MRI, tietokoneetomografia, sapiteiden ultraäänidiagnostiikka, maksa, tarvittaessa pernan ultraääni. Lisäksi maksan, pohjukaissuolihaavan radionukliditutkimukset voivat olla tarpeen..

Katso alla. Tässä on pöytäsi. Hän paljastaa kaikki yksityiskohdat siitä, mikä on keltaisuuden differentiaalinen diagnoosi. Suosittelemme, että luet sen yksityiskohtaisesti. Kaikki taulukon sisältämät tiedot auttavat sinua selvittämään tietylle keltaisuusmuodolle ominaiset erityisoireet, kullekin keltaiselle tyypille tarvittavat erityisdiagnostiikkamenetelmät, muut tärkeät kohdat.

Ennaltaehkäisevät toimenpiteet

Ennaltaehkäisyn vuoksi on ensinnäkin suositeltavaa tarkkailla kaikkien niiden tuotteiden puhtautta, joista valmistat ruokaa. Pese kaikki hedelmät ja vihannekset huolellisesti. Lisäksi on kiellettyä juoda vettä kiehuttamatta sitä. Ruoka on käsiteltävä termisesti, jotta ei sairastuisi, ei diagnosoitu sairautta eikä koskaan tapahdu nenästä nenään tällaisen sairauden kanssa.

Sinun ei tulisi käyttää yhtä partaveitsiä kahdelle, harjata hampaitasi jonkun toisen harjalla, tehdä manikyyriä omilla laitteillasi käsittelemättä niitä erikoistyökaluilla. Toinen tärkeä sääntö on puhtaat kädet. Tätä varten on suositeltavaa pestä ne useammin. 2000-luvulla ehkäisymenetelmiin sisältyy rokotus.

Muista, että mitä nopeammin haet apua asiantuntijalta, sitä nopeammin hän aloittaa diagnoosin, yksilöllisen hoidon nimittämisen. Älä lääkitä itseäsi! Lääkärimme odottaa kysyttävääsi. Älä piilota ongelmasi, ratkaise ne avullamme!